AF crash  O VÔO AF 447 AF crash

Foto dos destroços do Airbus A330 inserida na história pelo Ae (foto abcnews.go.com)

Este artigo foi publicado (e de onde foi traduzido, não pelo Ae) na revista Vanity Fair de outubro de 2014. Recebi-o de um amigo e considero-o primoroso na análise do que aconteceu no vôo Air France 447 do Rio de Janeiro a Paris no dia 31 de maio de 2009, algo verdadeiramente surrealista, que jamais poderia ter acontecido. O leitor também chegará a essa conclusão.

Quando vi o nome do autor, William Langewiesche, dei ainda mais importância ao escrito, pois acredito tratar-se de filho de Wolfgang Langewiesche, que escrevia sobre aviação na Seleções do Reader’s Digest muitos anos atrás, todas matérias imperdíveis.

Aviso que o texto é excepcionalmente longo mas vale a pena. Apenas tomei a liberdade de retocá-lo em alguns termos de modo a ficar mais na linguagem aeronáutica.

Boa leitura!

BS

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O vôo 447

Como uma série de pequenos erros transformou uma cabine de comando altamente tecnológica em armadilha fatal

Por William Langewiesche

Artigo publicado (e de onde foi traduzido) na Vanity Fair de outubro de 2014.

A noite caía sobre o aeroporto do Rio de Janeiro no último dia de maio de 2009. Os 216 passageiros que embarcariam num vôo rumo a Paris jamais poderiam suspeitar que não voltariam a ver a luz do sol, ou que muitos continuariam presos a seus bancos por dois anos antes de serem encontrados mortos na escuridão abissal do Atlântico, 4 quilômetros abaixo da superfície das águas. Mas foi isso que aconteceu.

A tripulação do vôo 447 da Air France era composta de nove comissários de bordo e três pilotos — um número maior que o habitual devido às limitações de jornada de trabalho legal numa viagem de 9 200 quilômetros que deveria durar por volta de 11 horas. Eram pessoas muito bem treinadas, que voariam num Airbus A330 classificado na categoria wide body (fuselagem larga e dois corredores), por uma das mais prestigiosas linhas aéreas do mundo, uma empresa que é o orgulho de todos os franceses.

Ainda hoje — com as caixas-pretas recuperadas, relatórios técnicos franceses amplamente divulgados e abrangentes investigações em curso nos tribunais da França —, parece quase inimaginável que o avião tenha caído. Um pequeno defeito derrubou o vôo 447, a breve perda de indicações de velocidade aerodinâmica do avião — uma simples falha de entendimento de uma anormalidade, durante um vôo estável, reto e nivelado. Os pilotos foram completamente atropelados pelas circunstâncias.

Como assim? Descartou-se a resposta mais fácil: não, aqueles três homens não eram de uma incompetência atroz. As demais respostas são necessariamente especulativas, pois os pilotos não podem mais se explicar e haviam mergulhado num frenético estado de confusão antes de morrer. No entanto, a confusão deles nos diz muito. Ela parece ter suas raízes no próprio progresso em matéria de pilotagem e engenharia aeronáutica que tanto contribuiu para melhorar a segurança aérea nos últimos 40 anos. Em suma, a automação tornou cada vez mais improvável que pilotos de linhas aéreas tenham de se defrontar com graves crises durante o vôo — mas também tornou cada vez mais improvável que sejam capazes de lidar com esse tipo de crise caso ela ocorra. Além do mais, não é evidente que exista um meio de resolver tal paradoxo. É por isso que, para muitos observadores, a perda do Air France 447 se afigura como o mais intrigante e significativo acidente aéreo dos tempos modernos.

A tripulação chegou ao Rio três dias antes da partida e se hospedou no hotel Sofitel, na praia de Copacabana. Na Air France, aquele pernoite era muito apreciado. O copiloto mais moço, Pierre-Cédric Bonin, de 32 anos, havia trazido a mulher, deixando em casa dois filhos ainda pequenos. O comandante, Marc Dubois, de 58 anos, viajava na companhia de uma comissária de bordo de folga, que também era cantora de ópera. No melhor estilo francês, o relatório sobre o acidente não mencionou a vida privada de Dubois.

Essa omissão, porém, acabou por induzir a conclusão de que o cansaço não havia desempenhado papel relevante no episódio, embora a atitude desatenta do comandante tenha claramente mostrado o contrário. Dubois atingira o topo da carreira trabalhando duro e pilotando muitos tipos de aeronaves antes de ser contratado pela Air Inter, uma linha aérea que só efetuava vôos domésticos e foi absorvida pela Air France. Era um veterano, com quase 11 mil horas de vôo, mais da metade como comandante. Mas, como se soube depois, ele só havia dormido uma hora na noite anterior. Havia passado o dia fazendo turismo com sua acompanhante.

O Air France 447 levantou vôo como programado, às 19h29, com 228 pessoas a bordo. O Airbus A330 é um jato dócil, fácil de pilotar, com dois motores, uma cabine automatizada e um sistema de controle eletrônico baseado em computadores, que garante um vôo extraordinariamente estável e, em situações extremas, pode intervir para evitar que os pilotos excedam certos limites aerodinâmicos e estruturais. A frota, lançada em 1994, não registrara desde então uma única queda de um A330 servindo em linhas aéreas.

Na cabine, Dubois ocupava o banco da esquerda, posição tradicional do comandante. Embora fosse o piloto em comando — em última análise, o responsável pelo vôo —, naquela oportunidade estava servindo como piloto-assistente, cuidando das comunicações, checklists e atividades de apoio à pilotagem. No banco à direita estava o copiloto mais novo na empresa, Bonin, a quem caberia pilotar o avião nas operações de decolagem e aterrissagem, além de controlar a automação durante o vôo de cruzeiro. Bonin era uma cria da casa: fora treinado desde o início pela Air France e havia sido designado para tripular os aviões Airbus com apenas algumas centenas de horas de vôo. Agora já acumulara 2 936 horas, mas isso não significava um upgrade em sua experiência, uma vez que só pilotara os Airbus com controle eletrônico e em regime de piloto automático.

Bonin acionou o piloto automático quatro minutos depois de levantar vôo. Tratava-se de um procedimento rotineiro, bem como a prática de utilizar o piloto automático até pouco antes da aterrissagem. A rota do vôo havia sido plotada pelos despachantes operacionais de vôo na França e fora inserida no computador de bordo antes da partida: era uma rota direta, subindo a costa do Brasil até Natal e dali tomando o rumo nordeste para atravessar o Atlântico. A altitude inicial de cruzeiro era de 35.000 pés (10 700 metros). A única complicação meteorológica consistia numa linha de temporais com relâmpagos e trovões, associada à Zona de Convergência Intertropical, que cruzava o Atlântico pouco acima da linha do equador. As imagens de satélite sugeriam a possibilidade de que se desenvolvesse uma situação climática talvez mais intensa do que o normal, com formações de nuvens tempestuosas altas demais para serem sobrevoadas, mas com aberturas passíveis de serem transpostas mediante desvios laterais.

Naquele momento, a noite era clara e tranqüila. Trinta e um minutos após a decolagem, o piloto automático nivelou o avião a 35.000 pés, quase a altitude máxima que o Airbus pode voar, dada a temperatura externa e o peso do avião. Os aceleradores automáticos regularam a potência dos motores para atingir a velocidade aerodinâmica selecionada de 0,82 Mach, o que no ar rarefeito representava, com as devidas correções de vento, temperatura e densidade, uma velocidade relativa ao solo de 870 quilômetros por hora. Durante a totalidade do vôo, a caixa-preta gravou mais de mil parâmetros. Já o registro de voz da cabine tem um sistema que apaga automaticamente as gravações a cada período de pouco mais de duas horas, a fim de proteger a privacidade dos pilotos. Resultado: o registro de voz entrou em operação vinte minutos antes da decolagem, permanecendo até os momentos finais que culminaram no acidente.

Eram 21h09, hora do Rio. O comandante Dubois e o jovem Bonin haviam se acomodado e a cabine estava em silêncio, não fosse o ruído de alguns papéis sendo manuseados ou de um banco sendo ajustado. Às 21h24, Dubois mencionou que o jantar talvez ainda demorasse, e Bonin respondeu amistosamente que ele também estava ficando com fome. Embora não se conhecessem antes do vôo, os dois se tratavam informalmente por “você”, como é praxe entre os pilotos da Air France. No entanto, como as trocas posteriores iriam demonstrar, Bonin se revelava quase respeitoso demais e talvez muito consciente da diferença hierárquica entre ambos.

Uma comissária de bordo entrou na cabine com as refeições e perguntou:

“Tudo bem?”

 Animado, Bonin respondeu: “Tutto bene!”

Dubois não disse nada. Aparentemente estava com fones de ouvido, escutando ópera num aparelho portátil. Dirigindo-se a ele, a comissária perguntou:

“E você? Tudo bem?”

 “Como?”, disse Dubois.

 “Tudo bem? Quer café, chá?”

 “Tudo bem”, ele respondeu.

Dubois passou o aparelho de som para Bonin, para que ele ouvisse a ópera. Bonin não disse: “Obrigado, agora não, estamos voando com o piloto automático, mas sou o responsável pelo comando”, ou: “Não, obrigado, não estou interessado na música da sua acompanhante.” Pôs os auriculares, ouviu por alguns minutos e exclamou: “Só falta mesmo o uísque!”

A ópera acabou ali. Dubois indicou uma linha no mapa eletrônico e disse: “Esse aqui é o equador.”

“Sei.”

“Acho que você compreendeu.”

Bonin não disse: “Olhe, comandante Dubois. Já voei cinco vezes para a América do Sul.” Em vez disso: “Pensei…”

Dubois disse: “Gosto de saber para onde estamos indo.”

Bonin concordou, dizendo: “É isso aí.”

Chegou de Paris uma informação meteorológica dos operadores, acompanhada de imagens da linha de temporais que se desenvolvia à frente. Nenhum dos pilotos a mencionou, mas comentários posteriores sugerem que Bonin estava ficando nervoso. Dubois então semeou a confusão ao responder a um chamado dos controladores de tráfego aéreo dirigido a outro vôo da Air France. Insistiu em retorquir, apesar das débeis tentativas de Bonin em lhe dizer que se enganara.

Depois de alguns minutos, o controlador simpaticamente desfez a confusão e deu ao vôo 447 uma nova freqüência. Problemas semelhantes surgiram mais adiante com relação aos pontos de notificação compulsórios de sobrevôo e freqüências, porém Bonin não interveio. As conversas na cabine eram pouco relevantes, em geral sobre o plano de vôo. O avião sobrevôou o porto de Natal e se dirigiu para o mar.

Dubois disse: “Não fomos incomodados pelos temporais, não é?” Essa poderia ter sido uma oportunidade para Bonin expressar sua incerteza acerca das condições climáticas à frente, mas nesse momento a porta se abriu e uma comissária de bordo entrou, pedindo que reduzissem a temperatura do porão de carga, pois ela trazia carne em sua bagagem. Bonin baixou a temperatura. Quinze minutos depois, uma comissária ligou para informar que os passageiros na parte traseira do avião estavam sentindo frio. Bonin mencionou a carne.

Às 22h30, o avião já havia se afastado bastante da costa, saindo do alcance do radar do controle de tráfego aéreo. Dubois contatou o controle oceânico brasileiro, conhecido como “Atlântico”. Indicou sua posição e as estimativas de tempo de vôo para atingir os dois pontos de referência mais adiante. O controlador agradeceu e o instruiu a manter a altitude de 35.000 pés. Bonin disse: “Muito bem, lá vamos nós.” Dubois falou: “Wilco” (jargão de fonia aeronáutica, “will comply”, “assim o farei isto”). O controlador respondeu: “Obrigado.” Foi a última troca de palavras com os operadores em terra.

Bonin estava ansioso para atravessar a Zona de Convergência Intertropical numa altitude mais elevada, se possível acima das nuvens, a fim de se manter a salvo das turbulências. Preocupou-o que Dubois aceitasse a altitude recomendada. Ele disse: “Mas não devemos demorar para pedir que nos deixem subir mais.” Dubois respondeu: “Está bem”, porém não fez o pedido.

A seu juízo, não havia nada de excepcional na Zona de Convergência naquela noite: talvez encontrassem alguma turbulência durante a travessia, mas os sistemas mais violentos poderiam ser evitados com o uso do radar meteorológico do avião, que lhes permitiria, como sempre, ziguezaguear entre as tempestades mais intensas. Além disso, não havia nenhuma razão para crer que, voando um pouco mais alto, eles encontrariam condições substancialmente diferentes. Por fim, cumpria notar que a próxima altitude padrão na rota que seguiam correspondia a 37.000 pés (11 300 metros), o “máximo recomendado” (ou rec max), conforme o mostrador de navegação.

Tratava-se de uma altitude em que, nas condições da época, as margens de desempenho seriam estreitas porque o avião estaria voando numa velocidade relativamente baixa e prestes a sofrer  um estol (perda de sustentação aerodinâmica). O procedimento de praxe na Air France consistia em preservar maiores margens, evitando que se voasse na altitude máxima. Ambos os pilotos sabiam disso. Um dos mistérios insondáveis do vôo 447 é por que Bonin continuava a querer subir mais.

Do lado de fora, a escuridão era total. Bonin viu a primeira tempestade no radar, talvez umas 200 milhas (320 quilômetros) adiante, e disse: “Tem um troço bem na nossa frente.” Dubois limitou-se a responder: “É, eu também vi.” E deixou o assunto morrer. Um minuto depois ele comentou sobre a temperatura externa, que era bastante baixa naquela altitude, ainda que 12 °C mais alta do que o normal. Bonin disse: “É, isso mesmo, de outro modo teríamos… estaríamos numa altitude de cruzeiro bem mais alta.” Dubois disse: “Ah, é…”

Dubois estava lendo uma revista. Desviou a conversa para um artigo sobre paraísos fiscais. Bonin tentou se mostrar igualmente despreocupado. Às 22h45, disse: “Estamos cruzando o equador. Sentiu o solavanco?”

“O quê?”

“Sentiu o solavanco?”

“Ah. Porra, não.”

“Bem, cá estamos.”

Não havia solavancos, a noite continuava calma à medida que o avião se aproximava da zona turbulenta. Dubois disse: “Bem, simplesmente vamos tomar as medidas necessárias.” Foi o comentário mais próximo de uma ordem que ele chegou a dar a Bonin. O piloto baixou a luz da cabine e ligou os faróis de aterrissagem para iluminar o lado de fora. Penetraram uma camada de nuvens. Dubois respondeu à chamada de uma comissária de bordo que lhe disse estar assumindo o turno da noite, caso ele precisasse de alguma coisa. Ele retrucou com uma frase carinhosa: “Tudo bem, querida”, e encerrou a chamada.

Embora o radar houvesse registrado tempestades à frente, não se via nenhum relâmpago. Eles atravessavam uma área de turbulência discreta, ainda sem necessidade de se desviar da rota direta. Bonin disse: “Seria bom subir, não?” Dubois respondeu: “Se houver turbulência.” Ele tinha em mente uma forte turbulência, que registros posteriores revelaram não ter sido nunca encontrada. Referindo-se às regras relativas a aeroportos passíveis de serem usados numa emergência, ele disse: “Estamos entrando na zona Etops, zona da morte.”

Uma explicação: Etops é o acrônimo de Extended Range Twin Operations (Operações de Alcance Ampliado para Jatos de Dois Motores). São regras da Federal Aviation Administration (FAA), Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos, que permitem a aeronaves como o Airbus A330 o percurso de rotas antes proibidas, dada a distância dos aeroportos onde possam aterrissar, em caso de emergência com um única motor funcionando. Na linguagem coloquial dos pilotos, o acrônimo significa Engines Turning Or Passengers Swimming (Turbinas Funcionando ou Passageiros Nadando), referência ao pouso forçado no mar se os dois motores turbinas entrarem em pane.

E Bonin respondeu: “É isso mesmo.”

O avião estava acumulando carga estática, causando estalidos nos rádios. Bonin teve a impressão de que estavam voando perto do topo das nuvens. Mais uma vez sugeriu que subissem. “Será que podemos pedir um 3-6 (36 mil pés, ou 11.000 metros ) fora dos padrões? Estamos mesmo no topo. Até essa altitude seria boa.” Dubois, de forma pouco usual, respondeu sem qualquer ambiguidade: “Vamos esperar um pouco, ver se isso passa.” As luzes espectrais do fogo de santelmo dançavam diante das janelas da cabine.

Com mau tempo à frente e um jovem copiloto ansioso no comando, Dubois decidiu que era hora de tirar uma soneca. O principal investigador francês, Alain Bouillard, mais tarde me disse: “Com sua experiência, se o capitão tivesse adiado seu sono por quinze minutinhos e permanecesse em seu posto durante a travessia da Zona de Convergência Intertropical, talvez a história tivesse terminado de outra forma. Mas não acredito que tenha se afastado por cansaço. Foi mais um comportamento rotineiro, parte da cultura da Air France. E o fato de haver saído da cabine não contrariou as regras. Mesmo assim, foi inusual. Se você é o responsável pelo resultado final, não tira férias durante o evento principal.”

Pouco antes das 23h, hora do Rio, Dubois aumentou a iluminação da cabine, limitando sua visão do exterior, e tocou a campainha do compartimento de repouso da tripulação, um pequeno espaço na parte posterior da cabine onde havia dois leitos. O segundo copiloto, que cochilava, bateu na parede divisória em resposta. Era David Robert, de 37 anos, outra cria da casa, porém com mais do dobro da experiência de vôo de Bonin — dos dois, era o mais experiente e mais antigo na empresa. Robert se formara na École Nationale de l’Aviation Civile (Enac), uma das instituições de elite conhecidas como as “Grandes Écoles”, e recentemente migrara para os níveis executivos da companhia, onde agora tinha um cargo de gerência no centro de operações. Optara por fazer aquela viagem a fim de manter sua qualificação como piloto. Aquele vôo era sua primeira missão em três meses. Após ser chamado, chegou à cabine em dois minutos.

Na curta história da segurança das linhas aéreas, as transformações mais importantes ocorreram nos anos 1950, com os aviões a jato, bem mais confiáveis e fáceis de pilotar que os gigantescos e complexos aviões com motores a pistão que os precederam. Nas duas décadas seguintes, à medida que crescia a frota mundial de jatos, avanços na área de engenharia praticamente eliminaram vários tipos de acidentes associados a falhas mecânicas e fenômenos meteorológicos. Os aperfeiçoamentos em matéria de segurança foram impressionantes, abrindo caminho para as viagens aéreas como as conhecemos hoje.

Mas na década de 1970 surgiu uma nova realidade. Embora a taxa de acidentes houvesse caído, os desastres que ainda ocorriam eram causados quase exclusivamente pelos pilotos — aquelas pessoas, muitas ainda em posição de comando, que haviam adquirido uma reputação quase heroica por, no passado, terem superado tanto as falhas mecânicas como as causadas pelo mau tempo. Os erros de pilotagem eram um problema reconhecido havia muito, mas, depois dos jatos, foi como se uma cebola houvesse sido descascada para revelar um núcleo inesperadamente imperfeito. O problema era de caráter global.

Na Europa e nos Estados Unidos, um pequeno número de especialistas passou a se ocupar da questão — pesquisadores, funcionários das agências reguladoras, investigadores de acidentes, pilotos de prova e engenheiros. Foi um momento nefasto para os pilotos de companhias aéreas, que então começavam uma vã batalha defensiva, ainda em curso, contra a inexorável redução dos salários e do prestígio de que gozavam — conseqüência dos próprios avanços tecnológicos que haviam tornado os vôos mais seguros. Em termos simples, os dias de glória dos pilotos estavam chegando ao fim e, por mais que isso fosse um infortúnio para eles, para os passageiros se comprovou uma coisa boa.

No final da década de 1970, um pequeno grupo de pesquisadores de uma unidade da National Aeronautics and Space Administration (Nasa), Administração Nacional da Aeronáutica e do Espaço, em Mountain View, Califórnia, deu início a uma avaliação sistemática do desempenho dos pilotos de companhias aéreas. Um deles era John Lauber, um jovem pesquisador na área de psicologia e piloto privado, que mais tarde serviu por dez anos como membro da National Transportation Safety Board (Diretoria Nacional de Segurança dos Transportes) e depois chefiou a divisão de segurança da Airbus na França. Como parte de seu trabalho na Nasa, Lauber passou muitos anos viajando nas cabines de aviões das companhias aéreas, observando as operações e tomando notas.

Naquela época, a maioria das tripulações incluía um engenheiro de vôo, que se sentava atrás dos pilotos e operava os sistemas elétricos e mecânicos da aeronave. Lauber descobriu uma cultura dominada por comandantes autoritários, muitos deles reacionários ríspidos que não admitiam a interferência de seus subordinados mais moços. Naquelas cabines, os copilotos tinham sorte se vez por outra lhes era dada a oportunidade de pilotar. Certa ocasião, Lauber entrou na cabine de um Boeing 727 antes que o comandante chegasse, e o engenheiro de vôo lhe disse: “Você já deve ter estado numa cabine de comando.”

 “Sim, claro.”

 “Mas talvez não saiba que eu sou o consultor sexual do comandante.”

“Como assim?”

“É, porque sempre que falo alguma coisa, ele diz: ‘Se eu quiser a porra do seu conselho, eu peço.’”

Na Pan American World Airways, outrora a principal companhia aérea americana, tais comandantes eram conhecidos como “Clipper Skippers”, uma referência aos capitães dos hidroaviões da década de 1930. A Nasa convenceu a empresa a lhe emprestar um simulador com todos os movimentos, no aeroporto de São Francisco, a fim de conduzir uma experiência com vinte tripulações do Boeing 747 que se ofereceram voluntariamente. Cenário: um vôo transatlântico rotineiro sai do Aeroporto Internacional John F. Kennedy, em Nova York; surgem várias dificuldades e o avião precisa retornar ao aeroporto de origem. Tudo havia sido planejado pelo médico e piloto inglês Hugh Patrick Ruffell Smith, um sujeito de jeitão reservado que morreu alguns anos depois e é ainda reverenciado por haver reformado as operações das linhas aéreas em todo o mundo, salvando incontáveis vidas. John Lauber participava ativamente da experiência. Os testes no simulador procuravam ser tão realistas quanto possível, incluindo café de má qualidade e interrupções de comissários de bordo.

Lauber me contou que, na Pan Am, alguns gerentes de operação acreditavam que a simulação fosse fácil demais. “Eles disseram: ‘Olha, esses caras foram treinados. Vocês não vão descobrir nada de interessante.’ Pois bem, observamos um bocado de coisas interessantes. Que não tinham tanto a ver com a capacidade física dos pilotos — a habilidade ‘de pé e mão’ no jargão aeronáutico – ou o domínio dos procedimentos de emergência. Pelo contrário, tudo tinha a ver com o gerenciamento da carga de trabalho e as comunicações internas. A certeza de que o engenheiro de vôo estava fazendo o que um engenheiro de vôo precisa fazer, que o copiloto estava operando os rádios, que o comandante estava delegando tais tarefas para tomar as decisões certas.”

Tudo dependia dos comandantes. Alguns eram líderes por natureza — e suas tripulações se saíram bem. A maioria, contudo, era composta de Clipper Skippers, cujas tripulações se desorganizaram sob pressão e cometeram graves erros. Ruffell Smith publicou os resultados em janeiro de 1979, num ensaio que exerceu grande influência, o “Nasa Technical Memorandum 78482”. Em resumo, afirmava que o trabalho de equipe é mais importante que a competência individual dos pilotos. Isso ia de encontro a uma longa tradição nos meios aeronáuticos, porém correspondia de perto aos achados de outro grupo da Nasa, que realizara um estudo cuidadoso de acidentes recentes e chegara à conclusão de que, em quase todos os casos, a culpa era da falta de comunicação na cabine de comando.

As companhias aéreas se mostraram receptivas às conclusões da pesquisa. Em 1979, a Nasa realizou um seminário sobre o assunto em São Francisco, ao qual compareceram os chefes dos departamentos de treinamento do mundo inteiro. Para descrever a nova abordagem, Lauber inventou uma expressão que pegou: Gerenciamento dos Recursos da Cabine de Comando — Cockpit Resource Management ou CRM, uma abreviação cujo sentido foi mais tarde ampliado para Crew Resource Management,ou Gerenciamento de Recursos da Tripulação.

A ideia consistia em criar uma cultura menos autoritária na cabine, preservando a hierarquia, mas encorajando o espírito de colaboração durante o vôo — os copilotos (agora denominados “primeiros oficiais”) passariam a controlar o aparelho e poderiam expressar suas opiniões, questionando os capitães caso entendessem que estava sendo cometido algum erro. Por seu lado, esperava-se que os comandantes admitissem sua falibilidade, buscassem aconselhamento, delegassem funções e comunicassem seus planos e reflexões.

Como parte do esquema, modificou-se o uso dos simuladores — menos esforço seria gasto no aprimoramento das habilidades de pilotagem, e maior ênfase seria dada ao trabalho de equipe. Isso ficou conhecido como Line-Oriented Flight Training (Loft), ou Treinamento de Vôo em Linha. Como era de esperar, as novas idéias encontraram resistência por parte dos pilotos veteranos, muitos dos quais comentavam com desdém as conclusões da Nasa — não passavam de baboseira psicológica, com seus seminários que mais pareciam cursos para debutantes. Como nos velhos tempos, eles insistiam que era a competência e a autoridade deles que asseguravam a vida dos passageiros. Entretanto, pouco a pouco muitos desses pilotos se aposentaram ou foram obrigados a mudar, de modo que, na década de 1990, tanto o CRM quanto o Loft haviam se transformado no padrão aplicado globalmente, ainda que de forma imperfeita.

Conquanto seja difícil quantificar o efeito sobre a segurança, uma vez que tais inovações estão intimamente associadas a outras que contribuíram para melhorar os resultados, o êxito do CRM foi tão evidente que o método migrou para outras áreas, inclusive a medicina: os cirurgiões, como os pilotos, já não são mais os pequenos deuses que um dia foram.

Na aviação, a alteração foi profunda. O treinamento mudou, os copilotos ganharam poder e a importância da capacidade individual dos aviadores foi implicitamente reduzida. Todavia, o ponto mais importante que se aplica ao caso do Air France 447 reside no próprio desenho da cabine do Airbus, como no de todos os Boeings modernos, que pressupõe uma comunicação clara e um bom trabalho de equipe. Quando esses elementos não estão presentes, uma crise pode se transformar rapidamente em catástrofe.

Os princípios do CRM, oriundos dos Estados Unidos, adaptam-se facilmente à cultura de países anglo-saxões. Mais problemática foi sua aceitação em certas nações asiáticas, onde ele fere as tradições de hierarquia e respeito pelos mais idosos. Um caso notório ocorreu em 1997, quando o Boeing 747 da Korean Air se chocou contra um morro numa noite escura ao se aproximar da ilha de Guam. Um respeitadíssimo comandante resolveu descer antes do tempo, e nem o copiloto nem o engenheiro de vôo manifestaram com a devida ênfase suas preocupações, embora soubessem que ele estava cometendo um erro. Em consequência do impacto, 228 pessoas morreram. Comportamentos semelhantes estiveram presentes em outros acidentes na Ásia.

E na Air France? A julgar pela dinâmica da cabine antes da queda do vôo 447, a disciplina igualitária da Nasa havia se deteriorado, dando origem a um estilo complacente em que copilotos não só se dirigem ao capitão dispensando o tratamento de “senhor”, como alguns comandantes se sentem autorizados a fazer o que bem entendem. Esse sentimento não surge do nada, faz parte do contexto cultural de um país orgulhoso que se tornou crescentemente inseguro.

Um alto executivo da Airbus mencionou que, na Grã-Bretanha e nos Estados Unidos, membros da elite não escolhem ser pilotos de linhas aéreas, enquanto na França, como em países menos desenvolvidos, isso ainda acontece. Essa circunstância faz com que seja difícil administrá-los. Bernard Ziegler, o visionário piloto de provas e engenheiro francês que está por trás do desenho do Airbus, certa vez me disse que “primeiro é preciso entender a mentalidade”.

“Você realmente acha que eles são tão arrogantes?”, perguntei.

“Alguns, sim. E têm o defeito de serem muito bem pagos”, ele respondeu.

“Então não deve haver problema nos Estados Unidos!”

Mas Ziegler não estava para brincadeiras. “Em segundo lugar, a posição do sindicato é de que os pilotos são sempre perfeitos. Pilotos em atividade e também pilotos mortos.”

 No caso do Air France 447, o sindicato chegou a sugerir que era imoral acusar os pilotos porque eles não teriam condições de se defender. Por incrível que pareça, essa opinião é tão enraizada que até mesmo algumas famílias de vítimas do desastre se alinharam a ela.

Em 1953, quando uma tripulação da Air France atirou um Constellation em perfeito estado contra uma montanha durante uma descida rotineira em Nice, o pai de Ziegler, que era gerente geral da companhia, acompanhou o chefe dos pilotos numa audiência com o primeiro-ministro francês. O primeiro-ministro abriu a conversa perguntando: “O que o seu piloto fez de errado?” Ao que o chefe dos pilotos retrucou: “Monsieur, o piloto nunca está errado.”

Ziegler sorriu ironicamente. Ele é tão franco que durante algum tempo necessitou de proteção policial. Estava construindo aviões tão dóceis, declarou certa vez, que até mesmo o zelador de seu prédio era capaz de pilotá-los. Conversamos logo depois da queda do Air France 447, antes da recuperação das caixas-pretas. A França é um grande país no campo da aviação. E Ziegler é um patriota. Mas de visão moderna. Desenhou as mais avançadas aeronaves construídas até hoje. Sustentava que, na Air France, a cultura dos pilotos não evoluíra.

Na noite de 31 de maio de 2009, os pilotos do vôo 447 certamente não prestaram um bom serviço a seus passageiros. Depois que o capitão Dubois deixou a cabine para tirar uma soneca, Robert, o copiloto mais graduado, sentou-se à esquerda, servindo como piloto assistente. Bonin, à direita, continuava encarregado das tarefas básicas. Em regime de piloto automático, o avião mantinha a velocidade de 0,82 Mach e seguia rumo a Paris a 35.000 pés de altitude, encontrando vento de proa enquanto o nariz exibia uma elevação de 2 graus e as asas um ângulo positivo de 3 graus — o importantíssimo ângulo de ataque que garante a sustentação da aeronave.

À medida que aumenta o ângulo de ataque, aumenta também a eficiência da sustentação — porém até o ponto em que o ângulo se torna muito acentuado e o ar que vem de encontro ao avião não consegue mais fluir suavemente por cima das asas. Nesse ponto, o aparelho estola. O fenômeno ocorre com todo e qualquer avião, não tem nada a ver com os motores. Quando estola, a aeronave perde sustentação e suas asas passam a cortar o céu com uma enorme resistência ao avanço, impossível de ser superada pelo impulso dos motores. O avião inicia uma forte queda com o nariz para cima, freqüentemente acompanhada da dificuldade em controlar a rolagem, que são os movimentos em torno do eixo longitudinal do aparelho. A única solução consiste em reduzir o ângulo de ataque baixando o nariz e mergulhando. Essa é uma manobra que, embora conflitante com a intuição, é essencial para quem pilota. A recuperação exige a disponibilidade de altitude suficiente, mas em regime de- cruzeiro isso é coisa que não falta.

Como é comum com aviões em altitudes elevadas, o Air France 447 estava voando bem perto de um ângulo de ataque problemático. Se estivessem com o nariz 3 graus mais levantado, a 5 graus teria soado um alarme na cabine; com um ângulo de ataque de 10 graus, teoricamente, o aparelho estolaria. O último parâmetro é teórico, porque no A330, sujeito ao abrangente regime de automação conhecido como Normal Law, o sistema de controle de vôo intervém a fim de evitar o estol: ele baixa o nariz e aumenta a potência dos motores independentemente da ação dos pilotos. Tais intervenções automáticas são extremamente raras. A maioria dos pilotos passa a vida sem tomar conhecimento delas — a menos que algo muito grave afete sua capacidade de julgamento.

Algo de muito grave ocorreu naquela ocasião, mas por enquanto estava tudo bem. Diante de cada piloto havia duas telas planas alimentadas por fontes independentes. Para um observador leigo, o mais fácil de compreender eram os monitores dos computadores de navegação — mapas em constante atualização que indicam a direção do vôo, a rota, pontos de referência e velocidade com relação ao solo, além das informações do radar meteorológico.

Mas o mais importante eram as telas com os dados básicos do vôo, cada qual contendo uma representação simbólica da aeronave em relação à linha do horizonte — mostrando a inclinação longitudinal (nariz para cima ou para baixo) e a inclinação lateral (asas horizontais ou não), além da direção do vôo, altitude, velocidade aerodinâmica e razões de subida ou descida. Uma terceira tela, de reserva, reportava as mesmas informações, mas em menor escala. É com base nessas maravilhas de apresentação gráfica de dados que os pilotos mantêm o controle enquanto pilotam à noite ou em meio a nuvens, ocasiões em que o horizonte verdadeiro não pode ser avistado.

Depois que Dubois aumentou a intensidade das luzes da cabine, não se enxergava nada do lado de fora. O avião penetrou em outra camada de nuvens e balançou devido a uma leve turbulência. Na cabine de passageiros, os avisos de atar os cintos de segurança estavam acesos. Bonin chamou a comissária que ficava na parte da frente e disse: “Sim, Maryline, é Pierre aqui da cabine de comando. Escute, dentro de dois minutos devemos entrar numa área onde vai começar a balançar mais do que até agora.” Ele aconselhou a tripulação a se acomodar em seus bancos e terminou dizendo: “Vou te avisar quando sairmos.” Na verdade, não chegou a ter tempo.

A turbulência aumentou ligeiramente. Bonin continuou a lamentar a impossibilidade de subir mais. Mencionou de novo a temperatura extraordinariamente alta do lado de fora: “Treze graus, acima do normal.” E depois: “Putain la vache. Putain!”, que pode ser traduzido por: “Puta que pariu. Que merda!” Não havia nenhuma razão especial para esse desabafo. Ele estava ansioso. Prosseguiu: “Estamos realmente no topo da camada de nuvens. É muito ruim. Tenho certeza de que com os 36 mil pés fora dos padrões seria melhor…”

Robert não respondeu. Ele estava observando a tela de navegação, que mostrava uma tempestade bem à frente. “Você não quer ir um pouco para a esquerda?”, ele sugeriu. Bonin disse: “Como assim?” Robert disse: “Talvez você pudesse se desviar um pouco para a esquerda.” A frase já soava mais como uma ordem. Bonin selecionou uma direção 20 graus à esquerda e o avião obedientemente tomou o novo rumo.

A troca de palavras foi o primeiro passo para uma confusa troca de poder, graças à qual Bonin começou a aceitar a autoridade de Robert, embora sem fazê-lo de modo completo.

Ao penetrarem uma área em que as condições meteorológicas eram piores, a cabine foi tomada pelo martelar surdo dos cristais de gelo contra os vidros. Bonin reduziu a velocidade do avião selecionando a marca de 0,80 Mach. Robert aprovou com um: “Não custa nada”, equivalente a um sacudir de ombros verbal. Os aceleradores automáticos reagiram reduzindo a potência. O ângulo de ataque aumentou ligeiramente. A turbulência variava de leve a ocasionalmente moderada. O ruído dos cristais de gelo prosseguiu.

Sem que os pilotos soubessem, os cristais de gelo começavam a se acumular dentro das três sondas de pressão atmosférica do aparelho — conhecidas como tubos de Pitot —, montadas sob o nariz. Sabia-se que ocorria o entupimento daquele tipo específico de tubo em certos modelos do Airbus e, embora tivesse sucedido raras vezes em altitudes elevadas, isso nunca havia provocado um acidente. Mas o problema fora considerado suficientemente sério a ponto de a Air France ter decidido substituí-los por tubos com um desenho aperfeiçoado, além de ter alertado os pilotos. A primeira leva de sondas a serem trocadas havia acabado de desembarcar em Paris e se encontrava num depósito esperando a instalação.

Para o vôo 447, chegavam tarde demais: os tubos entupiram rapidamente. E, por isso, pouco depois das 23h10 todos os três indicadores de velocidade aerodinâmica da cabine falharam, atingindo valores impossivelmente baixos. Também por conta do entupimento, embora sem maior importância, as indicações de altitude caíram, mostrando erroneamente 360 pés (110 metros). Nenhum dos pilotos teve tempo de prestar atenção a esses indicadores antes que o piloto automático, reagindo à perda de informações válidas sobre a velocidade aerodinâmica, se desligasse do sistema de controle e fizesse soar o primeiro de muitos alarmes — uma verdadeira “carga de cavalaria” eletrônica.

Por razões similares, os aceleradores automáticos mudaram de regime, fixando-se no empuxo atual, enquanto o sistema de controle eletrônico, que necessita dos dados sobre a velocidade a fim de funcionar à plena capacidade, se reconfigurou, passando da Normal Law para um regime de menor nível de proteção chamado Alternative Law. Com isso, eliminou-se a proteção contra o estol e se alterou a natureza do controle sobre os movimentos de rolagem, de modo que, nesse aspecto, o A330 passava agora a ser comandado como uma aeronave convencional. Tudo isso, além de necessário, constituía uma reação mínima e lógica do equipamento.

Assim, a situação naquele momento era a seguinte: o avião prosseguia em regime de cruzeiro, avançando em linha reta sem subir ou descer, com a potência dos motores  fixa e sem automatismo a fim de garantir uma velocidade tranquila de 0,80 Mach. A turbulência era tão leve que se podia caminhar nos corredores, embora com certa instabilidade. Exceto pela pequena redução no indicador de altitude, a única falha substancial residia nos indicadores de velocidade aerodinâmica — e mesmo assim a velocidade real da aeronave não havia sido realmente afetada. Não havia nenhuma crise. O episódio era irrelevante e não duraria muito tempo. O avião estava sob o controle manual dos pilotos e, caso eles não tivessem feito nada, isso seria tudo que precisavam fazer — nada.

Naturalmente, eles ficaram surpresos. De início, entenderam apenas que o piloto automático fora desligado. Uma leve turbulência fez o avião rolar um pouco. Bonin pegou, à direita, a alavanca denominada side-stick, que tem como função a pilotagem manual, parecida com a usada em jogos eletrônicos. Ele disse: “Assumi os controles!” E Robert respondeu: “Ok”. Soou um alerta, que consistia num acorde em dó, porque as indicações de altitude haviam se desviado da marca selecionada no painel, de 35.000 pés.

É provável que Bonin estivesse apertando demais o side-stick: a caixa-preta, que registra seus movimentos, mostrou mais tarde que desde o início ele estava fazendo movimentos exagerados, tentando nivelar as asas, mas utilizando gestos bruscos como um motorista em pânico que busca controlar o carro numa derrapagem. Isso fez com que o avião oscilasse para a esquerda e para a direita, possivelmente devido à pouca familiaridade de Bonin em manobrar o Airbus sob o regime da Alternative Law, sobretudo numa altitude elevada em que as características normais dos movimentos de rolagem se alteram. Fosse ele mais experiente, poderia ter aliviado a pressão no stick usando apenas as pontas dos dedos, com o que a aeronave se estabilizaria. Os registros revelam que ele nunca fez isso.

Mas o pior — muito pior — foi o que Bonin fez no sentido vertical: ele puxou o stick para trás. No começo, essa pode ter sido uma reação impulsiva diante da falsa indicação da pequena queda de altitude. Porém, Bonin não apenas o moveu para trás, mas lhe deu um puxão que o fez recuar três quartos da deflexão possível, continuando ainda a puxá-lo depois. Alain Bouillard, o investigador francês, equiparou sua reação ao gesto instintivo de quem assume a posição fetal. A aeronave reagiu com uma subida insustentável, provocando a redução da velocidade e o aumento do ângulo de ataque.

Seis segundos depois que Bonin assumiu os controles, com o alerta de altitude em dó maior soando na cabine, ouviu-se um breve aviso de perda de sustentação: uma voz mecânica de homem disse uma vez ESTOL, em alto e bom som. O alerta em dó maior recomeçou. Robert perguntou: “O que foi isso?” O avião respondeu: ESTOL, ESTOL, ESTOL, e o alerta em dó maior voltou a soar. Nenhum dos pilotos compreendeu a mensagem. O ângulo de ataque subira para 5 graus e as asas ainda se comportavam bem, embora houvesse chegado a hora de fazer algo com relação aos alertas. Bonin disse: “Não temos uma boa indicação de… velocidade!” E Robert concordou, dizendo: “Perdemos as indicações de velocidade!”

Ao se darem conta de que as indicações de velocidade aerodinâmica haviam deixado de funcionar, o problema deveria estar resolvido. Conquanto Bonin houvesse manipulado freneticamente os controles, os dois tinham avaliado de modo correto a falha onze segundos depois que ela ocorreu, tão rápido quanto seria de esperar. O nariz estava elevado em 11 graus, uma inclinação excessiva em grande altitude, mas não necessariamente extrema.

A solução era simples e fundamental para quem pilotava o aparelho. Bonin só precisava baixar o nariz até reposicioná-lo no ângulo de cruzeiro normal — próximo da linha do horizonte — e não alterar a potência. O avião retomaria o vôo de cruzeiro na mesma velocidade em que voara até então, mesmo se, no momento, não se pudesse saber qual era a velocidade aerodinâmca.

Mas Bonin continuou a puxar a alavanca para trás, empinando nervosamente o nariz ainda mais. Será que ele ansiava pelo céu limpo que acreditava estar logo acima? Será que estaria pensando no procedimento de emergência “velocidade aerodinâmica não confiável” que só é recomendado para baixas altitudes, onde há grande disponibilidade de potência nos motores e a maior preocupação consiste em evitar o choque com o solo? Terá suposto que o avião voava rápido demais? Os indícios encontrados posteriormente indicariam que ele talvez tivesse pensado isso, mas, nesse caso, por quê?

Mesmo que ele não tivesse ouvido o aviso de estol, ele estava mantendo o nariz apontado para cima — a potência disponível era insuficiente e, com ou sem indicações válidas, o vôo em alta velocidade naquelas condições era fisicamente impossível. Um conceituado projetista de cabine da Boeing — ele próprio piloto — certa vez me disse: “Não existem maus pilotos. Existem pilotos medianos que têm maus dias.” Afirmou que esse princípio está na base do desenho das cabines dos Boeings. Mas, se Bonin era um piloto mediano, o que dizer dessa média?

Ao menos uma resposta é dada pelo homem à sua esquerda. Depois que concordou que as indicações de velocidade aerodinâmica tinham sido perdidas, Robert desviou a vista das principais telas que exibiam as informações sobre o vôo, abandonando assim seu papel fundamental como piloto-assistente — que, segundo as normas do CRM, consistia em monitorar as ações de Bonin. Em vez disso, começou a ler em voz alta os dizeres de uma tela de mensagens que lista certas condições do sistema e, em alguns casos, oferece conselhos sumários acerca dos procedimentos.

Naquele momento, o conselho era irrelevante para a situação, mas levou Bonin a anular a instrução anterior para que a potência fosse mantida inalterada, com o que os motores automaticamente aceleraram para alcançar o empuxo máximo. Foi a primeira de uma série de alterações para mais e para menos na potência dos motores, complicando o quadro para os pilotos e certamente despertando a atenção de alguns passageiros.

Robert continuou a ler o que aparecia na tela de mensagens e disse em voz alta: “Alternative Law. Alternative. Proteções desligadas.” Isso pelo menos era relevante. Significava que as asas poderiam perder sustentação e que os alertas precisavam ser obedecidos. No entanto, não é claro que Robert tenha processado suas próprias palavras ou que Bonin as tenha ouvido.

Robert disse: “Espere, estamos perdendo…” Parou. Vinte segundos haviam se passado desde a perda das indicações de velocidade. Estavam subindo através do ar rarefeito a 36.000 pés  de altitude e vinham perdendo velocidade. O nariz estava elevado num ângulo de 12 graus.

Robert olhou de novo para os principais indicadores de vôo e comentou: “Preste atenção na sua velocidade! Preste atenção na sua velocidade!” Com isso talvez desejasse se referir ao ângulo de subida, pois as indicações de velocidade continuavam obviamente inválidas. Bonin deve ter entendido assim, porque respondeu: “O.k., estou descendo!” Baixou o nariz, mas apenas em meio grau. O avião continuou a subir.

Robert disse: “Estabilize!”

Bonin disse: “Está bem!”

“Desça!”, continuou Robert apontando para um medidor velocidade vertical e de altitude. “Pelo que aparece aqui, estamos subindo! De acordo com todos os três, você está subindo! Desça!”

“Está bem!”

“Você está… Desça!”

Não cabe aqui uma longa explanação sobre o sistema de controle do Airbus, que é criticado pela Boeing. No entanto, se ele contém um erro de projeto, o problema está em que as alavancas de controle do piloto e do copiloto não são mecanicamente interligadas e não se movem de modo simultâneo. Isso quer dizer que, quando o piloto no comando move sua alavanca, a outra permanece estacionária na posição neutra. Caso ambos movimentem seus sticks ao mesmo tempo, soa um aviso de DUPLA ENTRADA, e o avião reage somando os valores de ambos os comandos efetuados pelos pilotos.

A fim de evitar que isso cause algum problema na hipótese de que uma alavanca fique emperrada, cada uma delas possui um botão de prioridade que torna a outra inoperante e permite o controle total. Esse arranjo depende de uma comunicação eficaz e de um bom trabalho de equipe para funcionar como previsto. Na verdade, representa um caso extremo de fortalecimento do poder do copiloto e de aceitação dos princípios do CRM no desenho da cabine. Naquele momento, essa falta de interligação não permitiu que Robert sentisse os movimentos descoordenados de Bonin.

Bonin empurrou a alavanca para a frente e o nariz baixou, mas um pouco rápido demais para o gosto de Robert, reduzindo o fator de carga para a constante gravitacional 0,7 G, que é um terço da aceleração vertical que os faria deixar de sentir o efeito da gravidade. Robert disse: “Devagar!” Aparentemente, só então ele se deu conta de que os motores haviam acelerado. “O que é isso?”, perguntou.

Bonin respondeu: “Estamos subindo!” Tudo indica que, nesse momento, um deles pôs os aceleradores na potência mínima, mas seis segundos depois o outro os acionou mais uma vez. Não é claro quem fez o quê, porém é provável que Bonin tivesse optado pela marcha-lenta e Robert pela aceleração. Bonin a essa altura havia baixado o nariz para uma inclinação de 6 graus, reduzindo a razão de subida.

Embora estivessem numa situação insustentável, só precisavam baixar o nariz mais alguns graus a fim de voltar à situação inicial. No entanto, por alguma razão Bonin não fez isso e Robert parecia ter esgotado suas idéias. Continuou tentando acordar o comandante Dubois, apertando sem parar o botão que permitia a comunicação com o compartimento de descanso da tripulação situado atrás da cabine. Dizia: “Porra, onde é que ele está?”

Bonin recomeçou a puxar a alavanca para trás, erguendo o nariz 13 graus acima do horizonte. O ângulo de ataque aumentou e, três segundos depois, o avião pôs-se a tremer violentamente devido ao início do estol. Isso ocorre quando o fluxo de ar se modifica para uma situação de turbulência ao passar por cima das asas. À medida que prossegue a perda de sustentação, fica difícil até mesmo ler os indicadores na cabine de comando devido à violenta oscilação.

Levado pela inércia, o avião continuou a subir. Uma comissária de bordo chamou no intercomunicador, aparentemente em resposta a Robert, que talvez a tenha acionado por engano ao tentar acordar o comandante. Ela disse: “Sim?” Como se o violento tremor não fosse suficiente, voltou a soar o alarme, alternando os avisos de ESTOL, ESTOL, ESTOL com um trinado. Os alertas soaram continuamente pelos 54 segundos que se seguiram.

A comissária insistiu: “Sim?”

Robert a ignorou. Talvez tenha se dado conta de que haviam perdido sustentação, porém não afirmou: “Estolamos.” Para Bonin, disse: “Procure mexer o menos possível nos controles laterais.” Esse é um detalhe sem importância para a recuperação de um ESTOL, praticamente nada se comparado à necessidade de baixar o nariz.

A comissária disse: “Alô?”

Lutando com os controles, e encontrando uma dificuldade crescente para manter as asas na horizontal, Bonin disse: “Estou em Toga, não?” Toga é o acrônimo para Take Off/Go Around, que se usa para indicar potência máxima como ao decolar e fazer um turno de campo. Trata-se de outra manobra menos importante para a recuperação de um estol, especialmente em grande altitude e próximo ao teto operacional de uma aeronave, em que a potência máxima significa na realidade uma pequena capacidade de impulsão. Bonin continuou a levantar o nariz, agora atingindo a elevada marca de 18 graus.

“Porra”, disse Robert, “ele vem ou não vem?”

 A comissária disse: “Não responde”, e a chamada foi encerrada com um clique.

 A essa altura, os tubos de Pitot haviam descongelado e os indicadores de velocidade tinham voltado a funcionar de modo normal — ainda que Bonin ou Robert não tenham se dado conta disso, em parte por ignorar a velocidade que os mostradores deveriam exibir naquele momento, mas também por aparentemente não terem tido a presença de espírito de compará-la com a velocidade fornecida pelo GPS que constara todo o tempo na tela de navegação.

Durante os doze segundos seguintes nenhum dos dois abriu a boca. Em meio a reiterados alarmes de estol, o avião perdeu a capacidade inercial de subida, atingiu o topo de um arco parabólico a 36.000 pésde altitude e começou a descer com o nariz para cima e as asas num ângulo de ataque de extraordinários 23 graus. Um minuto e dezessete segundos haviam transcorrido desde o começo do problema, o que é um tempo muito longo. A razão de descida cresceu rapidamente para cerca de 4.000 pés (1 200 metros) por minuto, resultando num aumento ainda maior do ângulo de ataque. A vibração aumentou intensamente.

Dubois por fim bateu na parede da cabine avisando que estava a caminho. Robert continuava a apertar o botão de chamada. Ele disse: “Mas os motores  continuam a funcionar! Que diabo está acontecendo?” ESTOL. ESTOL. ESTOL. Perguntou: “Você compreende o que está acontecendo ou não?”

Bonin respondeu: “Merda, não controlo mais o avião! Não tenho nenhum controle do avião!” Como a asa direita estava perdendo mais sustentação que a esquerda, a aeronave estava se inclinando naquela direção.

Robert disse: “Controles para a esquerda!” Acionando o botão de prioridade em sua alavanca, ele assumiu o controle do aparelho. Porém, só o manteve por um segundo antes que Bonin, lançando mão de seu próprio botão de prioridade e sem pronunciar uma única palavra, retomasse o controle. Isso fez Robert imaginar que sua alavanca tivesse falhado. Ele disse: “Porra, o que está acontecendo?”

Bonin disse: “Acho que estamos voando incrivelmente rápido.” Com o nariz levantado e pouca potência disponível? Como era possível que ele estivesse tão confuso?

A porta da cabine se abriu e Dubois entrou. Reinava um estado de comoção. Com bastante calma, ele perguntou: “O que está acontecendo?” ESTOL. ESTOL. ESTOL. A cabine balançava fortemente.

Robert não disse: “Perdemos as indicações de velocidade aerodinâmica e esse cara fez o avião subir. Estamos no regime da Alternative Law. Subimos para 36.000 pés e agora estamos descendo.” O que ele disse foi: “Não sei o que está acontecendo.”

Bonin completou: “Estamos perdendo o controle do avião!”

O Airbus passava pela altitude inicial de 35.000 pés. O nariz estava num ângulo de 15 graus e a velocidade vertical era de cerca de 10.000 pés (3 mil metros) por minuto — e crescia. O ângulo de ataque, embora não indicado nos mostradores da cabine, era de incríveis 41 graus. O avião estava irreversivelmente inclinado lateralmente num ângulo de 32 graus para a esquerda e se desviava de seu rumo, numa trajetória em arco, sobre as trevas do oceano Atlântico.

Robert disse a Dubois: “Perdemos totalmente o controle do avião e não estamos entendendo nada! Tentamos de tudo!”

A confusão de Robert refletiu-se mais tarde na frustração de engenheiros e especialistas em segurança aérea de todo o mundo. O A330 é uma obra-prima em matéria de projeto e um dos aparelhos mais à prova de acidentes construídos até hoje. Como poderia uma breve falha na indicação de velocidade aerodinâmica, em momento não crítico do vôo, ter levado aqueles pilotos da Air France a se meterem em tamanha enrascada? E como poderiam não ter compreendido que o avião havia estolado? Paradoxalmente, as raízes do problema parecem residir nos próprios desenhos de cabine que tanto contribuíram para fazer com que as últimas gerações de aviões de carreira sejam tão seguras e fáceis de pilotar.

Isso é tanto verdade para o Boeing quanto para o Airbus, porque, apesar de suas rivalidades e diferenças, ambos os fabricantes desenvolveram soluções similares para as cabines de comando. A primeira foi a eliminação do posto de engenheiro de vôo, a despeito das veementes objeções dos sindicatos de pilotos, que alegavam que a segurança estaria comprometida. Isso ocorreu no final da década de 1970, no momento em que John Lauber e os pesquisadores da Nasa realizavam seus estudos sistemáticos sobre o desempenho das tripulações aéreas e concebiam a ideia do Gerenciamento dos Recursos da Cabine de Comando (CRM). Nessa época, os diversos sistemas individuais de uma aeronave — motores, combustível, componentes eletrônicos, pressurização, equipamentos hidráulicos etc. — tinham se tornado tão capazes de autorregulação que já não havia necessidade de um terceiro membro da tripulação que cuidasse de controlá-los manualmente.

Naqueles tempos a companhia Airbus era o cavalo azarão, responsável por uma hemorragia de recursos públicos e produzindo aviões que não eram vendidos. A empresa decidiu então fazer uma aposta decisiva com vistas a fabricar os aparelhos mais avançados que pudessem ser projetados. Ignorando o clamor dos sindicatos, começou a impor uma tripulação de duas pessoas no comando de seus modelos, dando origem a uma discussão sobre o valor dos pilotos, retomada sempre que um Airbus sofre algum acidente.

A Boeing, que desenvolvia ao mesmo tempo o 757 e o 767, assumiu uma postura mais branda, mas o desfecho estava praticamente anunciado. O Boeing 737 e o Douglas dc-9 já tinham obtido o certificado para operar com dois pilotos, dispensando o engenheiro de vôo. Os sindicatos reconheceram a derrota depois que uma força-tarefa convocada pelo presidente dos Estados Unidos estudou o assunto e concluiu que um terceiro membro da tripulação na cabine de comando, na melhor das hipóteses, não passaria de uma distração.

O problema consistia em desenhar cabines para dois pilotos levando em conta sobretudo os progressos na potência dos microcomputadores, sensores digitais, mostradores de alta visibilidade e novas possibilidades de navegação que podiam se valer de mapas eletrônicos móveis. Os fabricantes se livraram dos painéis eletromecânicos do passado e, com base nas conclusões do trabalho da Nasa, equipararam seus novos aviões com cabines de comando construídas em função dos mostradores de tela plana. Esses novos mostradores ofereciam muitas vantagens, inclusive a capacidade de aliviar o atravancamento da cabine ao consolidar as informações básicas sobre o vôo em algumas poucas telas, empregando símbolos aperfeiçoados e ocultando a maior parte das informações remanescentes, que contudo poderiam ser facilmente acessadas. Assim como o CRM, o objetivo consistia em garantir um desempenho melhor e mais consistente dos pilotos — e isso foi alcançado.

A automação faz parte do esquema. Os pilotos automáticos são conhecidos praticamente desde o início da era da aviação e os sistemas de componentes foram introduzidos na década de 1960. Todavia, nos atuais desenhos das cabines a automação é centralizada e permite que os sistemas se comuniquem entre si a fim de atuarem como partes de um todo integrado, podendo até mesmo decidir quais informações devem ou não ser prestadas aos pilotos, e quando.

No âmago do sistema estão os computadores gerenciadores de vôo, com teclados montados em pedestais centrais. Quase inteiramente pré-programados em terra de acordo com otimizações decididas pelos operadores das companhias, eles controlam os pilotos automáticos ao longo de todas as complexas etapas de cada vôo. Em meados da década de 1980, muitos aparelhos assim equipados, tanto da Airbus quanto da Boeing, haviam passado a integrar a frota mundial, fazendo com que aos pilotos só coubesse, a maior parte do tempo, a observação do funcionamento dos sistemas.

Em 1987, a Airbus deu novo passo ao introduzir os primeiros aviões pilotados sem comandos mecânicos (fly-by-wire airliners), os relativamente pequenos A320, nos quais os computadores interpretam os movimentos das alavancas dos pilotos antes de alterar as superfícies de controle das asas e da cauda. Todas as aeronaves da Airbus desde então contêm tais sistemas, e a Boeing seguiu o mesmo caminho com seus próprios equipamentos.

Esses aviões são conhecidos como de “quarta geração”, constituindo quase metade da frota global. Desde que foram introduzidos, a taxa de acidentes caiu de modo tão drástico que alguns investigadores do National Transportation Safety Board recentemente se aposentaram por falta de atividade no setor. É de todo impossível questionar o êxito da automação. Os projetistas que a desenvolveram são alguns dos maiores heróis não homenageados de nosso tempo.

Não obstante, os acidentes continuam a ocorrer, e muitos deles agora são causados pela confusão na interface entre o piloto e uma máquina semirrobótica. Especialistas têm alertado sobre isso há anos: a complexidade da automação acarreta efeitos secundários muitas vezes indesejados. Uma das vozes que recomendavam cautela foi a do prestigiado engenheiro Earl Wiener, falecido há pouco, que ensinou na Universidade de- Miami. Ele é conhecido por suas “Leis de Wiener”, uma breve lista que elaborou na década de 80. Alguns dos preceitos:

* Todos os dispositivos criam suas próprias oportunidades de erro humano.
* Dispositivos exóticos criam problemas exóticos.
* Dispositivos digitais eliminam pequenos erros, mas criam oportunidades para grandes erros.
* A invenção é a mãe da necessidade.
* Alguns problemas não têm solução.
* Um avião suscita o que há de pior num piloto.
* Sempre que se resolve um problema, em geral cria-se outro: a única esperança é de que o problema criado seja menos crítico do que aquele eliminado.
* Nunca se é rico o bastante ou magro o bastante (duquesa de Windsor), ou cuidadoso o bastante com o que se programa num sistema digital de controle de vôo (Wiener).

Wiener destacou o fato de que a automação reduz a carga de trabalho na cabine de comando quando ela já é leve, mas a aumenta quando ela já está alta. Nadine Sarter, engenheira industrial que dá aulas na Universidade de Michigan e é uma das mais renomadas pesquisadoras na área, afirmou o mesmo de forma diferente: “À medida que o nível de automação aumenta, a ajuda prestada também cresce, a carga de trabalho diminui e todos os benefícios esperados são alcançados. No entanto, se por algum motivo a automação falha, paga-se um preço alto. Precisamos pensar se existe um nível em que os consideráveis benefícios da automação podem ser obtidos, mas, caso ocorra algo de errado, o piloto ainda seja capaz de lidar com o problema.”

Sarter vem defendendo essa tese há anos e recentemente participou de um amplo estudo sobre o emprego da automação, conduzido pela Federal Aviation Administration e divulgado no segundo semestre de 2013 — e que chegou às mesmas conclusões. A questão é que, por trás da aparente simplicidade das cabines de comando modernas e da facilidade oferecida pelo controle eletrônico, os esquemas são de fato incrivelmente complexos — tanto mais porque a maior parte das funções permanece oculta. Os pilotos podem experimentar um grau de confusão que jamais seria atingido numa aeronave mais simples.

Quando mencionei a Delmar Fadden — ex-chefe de tecnologia de cabine de comando na Boeing — essa complexidade inerente, ele negou enfaticamente que isso representasse um problema. O mesmo sustentaram os engenheiros com quem falei na Airbus. É fato que os fabricantes de aviões não podem admitir problemas sérios que envolvam seus produtos, dadas as responsabilidades legais que daí decorrem, porém não duvido da sinceridade deles.

Fadden na verdade disse que, uma vez acrescentadas novas capacitações ao sistema da aeronave, em particular ao- computador que gerencia o vôo, as exigências de certificação tornam incrivelmente onerosas quaisquer tentativas de eliminá-las. E, contudo, caso não sejam eliminadas nem usadas, continuam invisíveis nas profundezas do equipamento. Mas ele só foi até aí.

Sarter tem escrito sobre as “surpresas da automação”, com freqüência relacionadas a modos de controle que o piloto não compreende de todo ou que foram acionados automaticamente, talvez com um aviso, mas sem que o piloto dele estivesse consciente. Tais surpresas sem dúvida aumentaram a confusão a bordo do Air France 447. Atualmente, uma das perguntas mais comuns numa cabine é: “O que é que está acontecendo agora?” A frase de Robert — “Não estamos entendendo nada!” — foi uma versão extrema disso. Sarter afirmou: “Temos hoje esse problema sistêmico com a complexidade, e isso não envolve apenas um fabricante. Posso listar dez ou mais incidentes — envolvendo cada fabricante — em que o problema se relacionou com a automação e a confusão. A complexidade significa que temos um grande número de subcomponentes e às vezes eles interagem de modo inesperado. Os pilotos não sabem disso porque não foram confrontados com as condições marginais que estão incorporadas ao sistema.”

E continuou: “Certa vez, numa sala com cinco engenheiros que haviam participado da construção de determinada aeronave, comecei a perguntar: ‘Como é que isso funciona?’ E eles foram incapazes de dar as mesmas respostas. Fiquei pensando que, se aqueles cinco engenheiros não podiam se pôr de acordo, o pobre piloto, caso algum dia se encontrasse naquela situação particular… Bem, boa sorte.”

Nos incidentes simples de automação que preocupam Sarter, os pilotos superestimam seu conhecimento dos sistemas do aparelho e então fazem alguma coisa esperando certo resultado –— e logo descobrem que o avião reage de forma diferente e parece ter assumido o controle. Isso é muito mais comum do que os registros indicam, já que são raras as vezes em que tais surpresas provocam acidentes. E apenas os casos mais sérios de falhas de altitude ou transtornos no vôo necessitam ser reportados. No Air France 447 houve um componente adicional. O entupimento dos tubos de Pitot sinalizou uma falha que nada tinha de moderna, e a resultante desconexão do piloto automático induziu uma reação também ultrapassada: confie, pois os pilotos irão resolver o problema.

Certamente houve complicações de automação no que se seguiu, e a esse imbróglio podemos acrescentar a decisão de não interligar as alavancas de controle, prevista no desenho do equipamento. Mas, no Air France 447, o problema de automação foi ainda mais sério. Bonin e Robert pilotavam uma aeronave de quarta geração com cabine de telas planas e, ao contrário dos pilotos que pensam saber mais do que sabem, aqueles dois pareciam temer suas complexidades. O Airbus estava reagindo de modo convencional, mas os pilotos, uma vez deparados com uma situação diversa da de um simples e banal vôo de cruzeiro, não confiaram na natureza do aparelho. É difícil crer que isso pudesse acontecer com os velhos Clipper Skippers, a turma que leva o avião no pé e na mão. Mas com Bonin e Robert? Foi como se o progresso houvesse obliterado a compreensão elementar da arte de pilotagem que eles possuíam.

O capitão Dubois entrou na cabine de comando um minuto e 38 segundos depois da falha dos tubos de Pitot. Não se sabe se ficou ajoelhado ou de pé atrás de Bonin e Robert, ou mesmo se sentou no banco dobrável. As condições na cabine de passageiros também não são conhecidas. Embora os movimentos incomuns devam ter sido notados por alguns, e aqueles sentados na frente possam ter ouvido os alarmes, não há indícios de que tenha se instalado um clima de pânico, tampouco se registraram gritos.

Na cabine de comando, a situação havia ultrapassado os limites dos testes de vôo. Depois que Dubois chegou, o aviso de estol cessou por um tempo, basicamente porque o ângulo de ataque era tão extremo que o sistema rejeitou a informação, considerando-a inválida. Isso conduziu a uma reversão nefasta que durou até quase o momento do impacto: a cada vez que Bonin baixava o nariz, tornando o ângulo de ataque marginalmente menos severo, o alarme de estol voltava a soar — um reforço negativo que pode tê-lo congelado no propósito de forçar a subida (supondo que ao menos estivesse ouvindo o alarme de estol).

Dubois apontou uma indicação no instrumento primário de vôo e disse: “Olha aí, usa isso, usa isso.”

Robert repetiu a ordem com maior urgência: “Usa isso, usa isso! Tente usar isso!”

O alarme de estol soou de novo. Bonin disse: “Estou com um problema, não tenho mais um indicador de velocidade vertical!” Dubois apenas grunhiu em resposta. Bonin disse: “Não tenho mais nenhum indicador!” Não procedia. Ele tinha indicações, mas não acreditava nelas. A taxa de descida era agora de 15.000 pés (4 600 metros) por minuto.

Robert compartilhava a mesma descrença. Ele disse: “Não temos um só indicador válido!”

Bonin disse: “Tenho a impressão de que estamos voando incrivelmente rápido! Não? O que vocês acham?” Alcançou a alavanca dos freios aerodinâmicos na parte superior das asas, conhecidos como speed brakes, e a puxou.

Robert disse: “Não. Não! Não acione os freios de modo algum!”

“Não? Está bem!” Os freios foram recolhidos.

Os dois continuavam a manipular suas alavancas, se revezando nos controles, um anulando as ações do outro. Bonin disse: “Então ainda estamos descendo!”

Robert respondeu: “Vamos subir!”

Durante 23 segundos, o capitão Dubois não havia pronunciado uma só palavra. Robert por fim o provocou: “O que você acha? O que você acha? Está vendo o quê?”

Dubois respondeu: “Não sei. Está descendo.”

Em sua defesa, pode-se dizer que o comandante estava diante de uma cena indecifrável. Chegara depois da perda de controle, ainda que sua posição como observador constituísse de fato uma vantagem. Nada sabia sobre a falha original da indicação de velocidade aerodinâmica. Tinha agora um mostrador funcional, exibindo baixas velocidades aerodinâmicas, uma baixa velocidade em relação ao solo, um posicionamento de nariz alto e uma grande descida em curso. Acrescentem-se os reiterados avisos de estol, a vibração significativa e a dificuldade de controlar os movimentos de rolagem. Teria sido útil contar com um indicador do ângulo de ataque — algum que fosse capaz de indicar tais extremos —, mas o que poderia estar acontecendo senão um estol?

Bonin conseguiu reverter a persistente rolagem para a esquerda. Ele disse: “Aqui estamos! Olha… Está bem. Voltamos a nivelar as asas… Não, não quer ficar…” A aeronave estava rolando para a direita e para a esquerda em ângulos de 17 graus.

Dubois disse: “Nivele as asas. O horizonte artificial.”

Então as coisas ficaram mais confusas. Robert disse: “Sua velocidade! Você está subindo!” Ele provavelmente queria dizer que Bonin estava levantando o nariz, porque com certeza o avião não estava subindo. Ele disse: “Desce! Desce, desce, desce!”, mais uma vez aparentemente se referindo ao ângulo de inclinação longitudinal.

Bonin disse: “Estou descendo!”

Dubois retrucou: “Não, você está subindo.”

Bonin talvez tenha se dado conta de que a referência era à inclinação longitudinal, se picado ou cabrado. Perguntou: “Estou subindo? Ok, então vamos descer.”

A comunicação na cabine de comando estava se deteriorando. Robert disse: “Ok, estamos em Toga.”

Bonin perguntou: “Qual a situação agora? Em altitude, o que temos?” Aparentemente ele estava ocupado demais para verificar por si próprio.

Dubois disse: “Porra, não é possível.”

“Em altitude, o que temos?”

Robert disse: “O que você quer dizer com ‘altitude’?”

“Isso mesmo, estou descendo, não?”

“Sim, está descendo.”

Bonin nunca teve a resposta que desejava, mas o avião estava passando pela marca dos 20.000 pés (6 100 metros). Inclinou-se fortemente para a direta, num ângulo de 41 graus. Dubois disse: “Ei, você, você está em… Nivele as asas!”

Robert repetiu: “Nivele as asas!”

“É o que eu estou tentando fazer!”

Dubois não estava satisfeito. Repetiu: “Nivele as asas!”

“A alavanca está toda levada para a esquerda!”

Robert movimentou sua própria alavanca. Uma voz artificial disse: DUPLA ENTRADA.

Dubois disse: “O leme de direção.” Isso resolveu o problema, o avião se equilibrou. Dubois disse: “As asas estão niveladas. Vai de leve, de leve.”

Confuso, Robert disse: “Perdemos tudo na asa esquerda! Não tenho nada lá!”

Dubois respondeu: “O que você tem?”. E então: “Não, espera!”

Embora nunca se tenha conseguido estabelecer o que de fato ocorreu, os investigadores mais tarde estimaram que, quando o avião baixou de 13.000 pés (4 mil metros), esse foi o último momento em que a recuperação teria sido teoricamente possível. A manobra exigiria um piloto perfeito para baixar o nariz pelo menos em 30 graus abaixo da linha do horizonte e mergulhar, aceitando uma grande perda de altitude a fim de acelerar e encontrar uma velocidade e um ângulo de ataque que permitissem ao avião voltar a voar, saindo do mergulho pouco acima das ondas e subindo com força suficiente para não exceder o limite de velocidade do aparelho, de forma suave para evitar uma falha estrutural.

Talvez haja meia-dúzia de pilotos no mundo capazes de realizar tal feito, mas aquela tripulação da Air France não contava com nenhum deles. Segundo um velho ditado na aviação, as razões pelas quais você se mete numa encrenca se transformam nas razões pelas quais você não escapa dela.

Bonin disse: “Estamos… estamos lá, estamos chegando ao nível 100!” Nível 100 corresponde a 10 mil pés, ou aproximadamente 3 mil metros. É uma referência comum em operações normais. Costumava-se dizer que, abaixo dessa altitude, você está “em terra de índios”. Agora se diz que a cabine de comando precisa estar completamente silenciosa, significando que não pode haver a menor distração; diálogos, só os estritamente necessários.

Robert disse: “Espera! Eu… eu tenho os… eu estou no controle, eu!” Ele não acionou seu botão de prioridade e Bonin não largou sua alavanca. A voz artificial disse: DUPLA ENTRADA. O ângulo de ataque do avião continuou em 41 graus.

Bonin disse: “Como é que pode? Como é que continuamos a descer tão rápido?”

Robert indicou ao comandante Dubois o painel de controles no teto, dizendo: “Tente ver o que você consegue fazer com os controles aí em cima! Os primários, todo o resto.”

Dubois disse: “Não dá para fazer nada, nada.”

Bonin disse: “Estamos chegando ao nível 100!” E quatro segundos depois: “Dois mil e 700 metros!” Ele estava lutando para manter as asas niveladas.

Dubois disse: “Suavidade com os lemes.”

Robert disse: “Sobe, sobe, sobe, sobe!” Queria dizer: “Nariz para cima!”

Bonin disse: “Mas já estou puxando a alavanca até o batente faz um tempão!” DUPLA ENTRADA.

Dubois disse: “Não, não, não! Não sobe!” Queria dizer: “Não levante o nariz!”

Robert disse: “Então baixa!” DUPLA ENTRADA.

Bonin disse: “Vai em frente… você tem os controles. Ainda estamos em Toga.” Alguém disse: “Senhores…” Fora disso, durante os treze segundos que se seguiram ninguém falou nada. Treze segundos, veja em seu relógio o que isso representa. Robert estava pilotando. Os alarmes automáticos ressoavam na cabine.

Dubois disse: “Cuidado… você está levantando o nariz.”

Robert disse: “Estou levantando o nariz?”

“Está levantando.”

Bonin disse: “Bem, precisamos fazer isso! Estamos a 4.000 pés (1. 200 metros!)” Mas levantar o nariz é o que desde o começo havia criado o problema para eles. O sistema de alarme que anunciava a aproximação do solo começou a soar. Uma voz artificial disse: RAZÃO DE AFUNDAMENTO, ARREMETA.

Dubois disse: “Vamos, sobe!!!” Com isso, parece, ele aceitou a idéia de que ia morrer.

Bonin era mais moço. Tinha a mulher lá atrás e duas crianças em casa. Assumiu o controle, dizendo: “Vamos! Sobe, sobe, sobe!”

Robert disse: “Porra, vamos cair! Não pode ser! Mas o que é que está acontecendo?”

Os alarmes soavam GANHE ALTITUDE, alarme de altitude, ESTOL, alarme de altitude, GANHE ALTITUDE, PRIORIDADE À DIREITA. Ao mesmo tempo, Robert e Bonin disseram: “Puta que pariu, vamos morrer.”

Dubois disse calmamente: “Inclinação de 10 graus.”

Mil e um, 1 002. O vôo 447 então se espatifou de barriga no Atlântico equatorial. Eram 23h14 da noite no Rio, quatro horas e quinze minutos após a decolagem, quatro minutos e vinte segundos desde que surgira o problema. Dois anos depois, quando foi recuperada a caixa-preta, os registros mostraram que o avião se afastara 225 graus de sua rota e estava voando diretamente rumo ao oeste com o nariz erguido num ângulo de 16 graus e as asas quase niveladas; totalmente estolado, avançava a apenas 107 nós (198 km/h), mas com uma velocidade vertical, apesar da potência máxima nos motores, de cerca de 11.000 pés (3.400 metros) por minuto. O impacto foi devastador. Todos a bordo morreram instantaneamente e os escombros mergulharam nas profundezas do oceano. Em meio aos destroços encontrados pouco tempo depois boiando na superfície, estavam 50 corpos, inclusive o do capitão Marc Dubois.

Para os projetistas de jatos comerciais, há alguns fatos da vida imutáveis. É crucial que suas aeronaves voem com tanta segurança e de forma tão barata quanto possível dentro dos limites impostos pelo vento e pelas condições atmosféricas. Uma vez resolvidas as questões de desempenho e confiabilidade, eles precisam confrontar o mais difícil, que são as ações dos pilotos. Há mais de 300 mil pilotos de companhias aéreas no mundo, de todas as culturas. Eles trabalham para centenas de linhas aéreas na privacidade das cabines de comando, onde não é fácil monitorar seu comportamento. Alguns dos pilotos são soberbos, mas a maioria tem uma capacitação mediana e alguns poucos são simplesmente ruins. Para piorar, com exceção dos melhores, todos se crêem mais competentes do que são.

A Airbus efetuou amplos estudos que mostram ser isso verdade. O problema no mundo real é que os pilotos que derrubam seus aviões ou apenas queimam combustível excessivamente são difíceis de serem identificados em meio aos demais. Um engenheiro da Boeing comentou: “Os pilotos são como qualquer outra pessoa. Alguns se revelam heróis sob pressão, outros tremem e fogem. Em qualquer caso, é difícil prever. Você quase precisa de uma guerra para saber.” Mas, naturalmente, não se pode ter uma guerra para isso. Em vez disso, o que se pode fazer é tentar imaginar o que ocorre dentro da cabine de comando.

Primeiro, você descarta o Clipper Skipper, pois ele detém o poder unilateral de provocar um problema, e o substitui pelo conceito do trabalho de equipe — o assim chamado Gerenciamento de Recursos da Tripulação —, que encoraja o sistema de pesos e contrapesos e exige que todos os pilotos se revezem no controle do aparelho. Com isso, já seriam necessários dois para causar uma encrenca. Em seguida, você automatiza os sistemas de componentes a tal ponto que eles exijam um mínimo de intervenção humana, e os integra num todo robótico capaz de se automonitorar. Depois, cria um monte de redundâncias. Acrescenta computadores de gerenciamento de vôo nos quais as rotas possam ser programadas em terra, ligando-os a pilotos automáticos capazes de pilotar o avião da decolagem até o momento de taxiar, após o pouso.

Depois de profundas reflexões, projeta cabines de comando minimalistas que estimulem o trabalho em equipe por sua própria natureza, ofereçam excelentes padrões ergonômicos e sejam construídas em torno de mostradores que evitam exibir informações impertinentes, mas fornecem alarmes e indicadores de situação quando os sistemas sentem que são necessários. Por fim, acrescenta o controle eletrônico (fly-by-wire). Nesse ponto, após anos de trabalho e bilhões de dólares de custos de desenvolvimento, você chegou ao tempo atual. Tal como projetado, a autonomia dos pilotos foi severamente restringida, mas os novos aparelhos garantem vôos mais suaves, mais precisos e mais eficientes — além de serem também mais seguros.

É natural que alguns pilotos se oponham, mas isso parece estar vinculado a diferenças de culturas e gerações. Na China, por exemplo, as tripulações não se importam. Na verdade, gostam da automação e dependem dela com gosto. Em contraste, um empregado da Airbus me contou sobre um encontro entre um piloto britânico e seu superior numa companhia aérea no Oriente Médio, no qual o primeiro reclamou que a automação havia tirado toda a graça de sua vida, e o superior respondeu algo assim: “Olha, seu imbecil, se você quer se divertir, trata de ir velejar num barco. Ou você pilota usando a automação ou vai arranjar outro emprego.” Ele continuou no emprego.

Ocorreu uma transformação histórica na profissão de piloto. Na privacidade da cabine de comando e fora das vistas do público, os pilotos foram relegados ao papel prosaico de gerentes de sistemas, de quem se espera que monitorem os computadores e vez por outra os alimentem usando os teclados, mas sempre mantendo as mãos longe dos controles e só intervindo no raro caso de uma falha. Como conseqüência, o desempenho normal dos pilotos medíocres se equiparou ao dos pilotos medianos, e os pilotos medianos não têm grande importância. Quando se está fabricando um avião de carreira e se procura vendê-lo em todo o mundo, isso é bom. Desde a década de 1980, quando a mudança começou, os dados sobre a segurança são hoje cinco vezes melhores, atingindo a marca atual de um acidente fatal para cada 5 milhões de partidas. Ninguém pode racionalmente advogar um retorno aos tempos glamorosos de outrora.

Não obstante, há preocupações até mesmo entre as pessoas que inventaram o futuro. Delmar Fadden, da Boeing, explicou: “Dizemos: ‘Muito bem. Vou cuidar de 98% das situações que posso predizer, e os pilotos terão de cuidar dos 2% que sou incapaz de prever.’ Isso coloca um problema importante. Vou obrigá-los a fazer alguma coisa apenas 2% do tempo. Veja bem o ônus que imponho a eles. Primeiro, têm de reconhecer que está na hora de intervir, quando em 98% do tempo não estão intervindo. Então, espera-se que eles lidem com os 2% que nós fomos incapazes de prever. Quais são as informações? Como vamos oferecer algum treinamento? Como vamos suprir os dados suplementares que os ajudarão a tomar as decisões? Não há uma resposta fácil. Do ponto de vista do projeto, nós nos preocupamos de verdade com as tarefas que lhes pedimos para executar apenas ocasionalmente.”

“Tal como pilotar o avião?”, perguntei.

Sim, isso também. Uma vez que você submete os pilotos à automação, suas habilidades manuais se deterioram e a sensibilidade com relação ao comportamento do aparelho se esvai: a pilotagem se transforma numa tarefa de monitoramento, uma abstração numa tela, uma espera pouco estimulante, como a expectativa pelo próximo hotel. Nadine Sarter disse que o processo é conhecido como “desabilitação”. Ele é particularmente agudo nos círculos dos pilotos de longo curso e mais graduados, em especial aqueles que se revezam no controle com tripulações duplicadas. No Air France 447, por exemplo, o capitão Dubois havia voado uma cifra respeitável de 346 horas nos seis meses anteriores, porém só fizera quinze decolagens e dezoito pousos. Calculando generosos quatro minutos para cada decolagem e pouso, isso significa que Dubois havia controlado efetivamente seu side-stick por, no máximo, cerca de quatro horas num ano. Os números para Bonin eram parecidos, e menores para Robert. A maior parte da experiência dos três consistia em se sentar numa cabine de comando e observar o funcionamento do equipamento.

A solução pode parecer óbvia. John Lauber me disse que, com a introdução do CRM e da automação integrada na década de 1980, Earl Wiener saiu pregando a necessidade de “treinamento com tudo desligado”. Segundo Lauber, “de tempos em tempos, é preciso desligar todos aqueles troços. Controle total do piloto. Pilotar como se se tratasse de um avião”.

“O que aconteceu com essa idéia?”

“Todo mundo disse: ‘Sim, sim, precisamos fazer isso.’ E acho que, durante algum tempo, talvez tenham feito.”

Nadine Sarter continua a refletir sobre esse tema, e vem tentando desenvolver interfaces melhores entre o piloto e o equipamento. Nesse ínterim, ela diz, cumpre no mínimo baixar os níveis de automação (ou ignorá-la) quando ela surpreende o piloto.

Em outras palavras, numa crise, não se deve se limitar a ler os alarmes automáticos. Os melhores pilotos descartam naturalmente a automação quando ela se torna um estorvo, mas aqui também parecem influir características culturais. Os estudos de simuladores mostram que os pilotos irlandeses, por exemplo, jogam fora com prazer suas muletas, enquanto os asiáticos se apegam fortemente a elas. É evidente que os irlandeses estão certos, mas no mundo real o conselho de Nadine Sarter não é fácil de ser aceito. A automação é simplesmente persuasiva demais. Os benefícios operacionais superam os custos. A tendência é no sentido de mais automação, não de menos. E, depois de abandonar suas muletas, muitos pilotos hoje não teriam condições de andar.

Esta é outra consequência não proposital de projetar aeronaves que qualquer um é capaz de pilotar: todo mundo se candidata a uma oferta de emprego. Além da deterioração das capacitações básicas de gente que no passado poderia ser um piloto competente, os jatos de quarta geração abriram espaço para pessoas que, para começo de conversa, talvez nunca tenham tido tais capacitações e jamais deveriam ter entrado numa cabine de comando. Como resultado, o aparato mental dos pilotos de companhias aéreas mudou. Sobre isso há quase uma unanimidade universal na Boeing e na Airbus, assim como nos círculos de investigadores de acidentes, funcionários de agências reguladoras, gerentes de operações aéreas, instrutores e acadêmicos: hoje, as pessoas que pilotam são diferentes das que pilotavam no passado e, conquanto ainda haja excelentes profissionais na ativa, a base de conhecimento se tornou em média muito tênue. Parece que estamos presos numa espiral em que o desempenho humano medíocre gera automação, que prejudica o desempenho humano, que gera mais automação. Esse padrão é comum na vida moderna, porém bastante acentuado no campo da aviação. O Air France 447 foi um caso impressionante. Na esteira do acidente, os tubos de Pitot foram substituídos em vários modelos da Airbus. A Air France contratou uma revisão independente dos procedimentos de segurança que revelou a arrogância de alguns dos pilotos da empresa e sugeriu reformas; numerosos peritos recomendaram a instalação de indicadores de ângulo de ataque nas aeronaves, enquanto outros advogaram o treinamento de estol a grandes altitudes, recuperação de imprevistos, atitudes incomuns, vôo sob a Alternative Law e bom senso aeronáutico.

Tudo isso é muito bom, mas nada fará grande diferença. Numa época em que os acidentes são extremamente raros, cada um se torna um evento único e improvável de ser repetido em moldes idênticos. Na próxima vez será outra companhia aérea, alguma outra cultura e algum outro defeito — mas certamente envolverá a automação e nos deixará perplexos quando ocorrer. No futuro, a automação se expandirá até lidar com falhas e emergências durante o vôo. E, à medida que as estatísticas de segurança forem melhorando, os pilotos serão pouco a pouco expulsos da cabine de comando. Tal dinâmica se tornou inevitável.

Ainda ocorrerão acidentes, mas chegará o dia em que só poderemos culpar as máquinas.

 

Sobre o Autor

Bob Sharp
Editor-Chefe

Um dos ícones do jornalismo especializado em veículos. Seu conhecimento sobre o mundo do automóvel é ímpar. História, técnica, fabricação, mercado, esporte; seja qual for o aspecto, sempre é proveitoso ler o que o Bob tem a dizer. Faz avaliações precisas e esclarecedoras de lançamentos, conta interessantes histórias vividas por ele, muitas delas nas pistas, já que foi um bem sucedido piloto profissional por 25 anos, e aborda questões quotidianas sobre o cidadão motorizado. É o editor-chefe e revisor das postagens de todos os editores.

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  • Antonio Pacheco

    Parabéns pelo texto, muito interessante e explicativo! Que bom que aqui no AE temos oportunidade de aprender sobre outros assuntos, apesar de que, acredito que quem goste de carros, goste de máquinas de um modo geral, e aviões são o que melhor temos inventado nessa categoria.
    Em relação à falta de experiência citada no texto, lembrei do ocorrido com uma prima. Ela dirigindo o carro em pista simples, se distraiu e o carro foi em direção ao acostamento. Quando os pneus passaram o desnível entre a pista de rodagem e o acostamento (não deveria ter, mas…), ela se assustou e deu uma guinada volante do carro. Foi o suficiente para perder o controle, sair da pista para o lado esquerdo, e capotar no acostamento do outro lado. Como dito, uma situação simples, em que as consequências foram graves.

    • János Márkus

      Antônio, uma pergunta a respeito do acidente que você citou, ela estava segurando o volante com as duas mãos no alto, tipo “10 e 10”? Sou capaz de apostar que sim. Já vi dois acidentes desse jeito acontecerem na minha frente em estradas bem pavimentadas, de dia, sem chuva, com 100% de visibilidade e na velocidade regulamentar.

      • Antonio Pacheco

        János, não sei como ela segurava o volante, só sei que se assustou com a “puxada” do carro e deu no que deu. Também era um dia ensolarado e ela não andava correndo.

    • E Carvalho

      Em relação ao caso de sua prima, eu defendo “abrir os poros” desse pessoal que anda tenso na direção ou que não sabe o que fazer em uma situação crítica. Minha irmã (e outros condutores), já em algumas vezes tive oportunidade de observar, “anda nos trilhos” demais. No sentido em que assume uma postura tensa e travada, como se virar o volante um pouquinho fosse capotar o carro, isso a velocidades urbanas. Ou então assume uma postura “frouxa” (insensível) demais, manobrando o carro sem se aperceber dos riscos que está trazendo a si e aos outros. “Abrir poros”, seria então, sensibilizar o corpo e a mente desse pessoal quanto às reações de um automóvel. Slalom, Time Attack, frenagem e desvio de emergencia, aquaplanagem, entre outros. Basicamente brincar (em local fechado e seguro, claro) com o carro. Sentir a máquina. Abrir o leque de possibilidades dinâmicas do automóvel para senti-la na pele. Felizmente existem alguns cursos que possibilitam algo assim. Pena que sejam poucos e caros. Abraço.

  • Boni

    Fantástico texto. Muito obrigado, Bob.

  • János Márkus

    Putz. Se esses caras tivessem alguma vivência de ultraleves ou de planadores certamente saberiam o que fazer. O pessoal mais antigo tem uma tradição de se manter uma aeronane mais primitiva para as horas de lazer. Isso para não perder a sensibilidade corporal às variações de altitude e de direção.

    • manhattan

      Pierre-Cédric Bonin tinha brevê de planador emitido em 2001 de acordo com os relatórios

  • ccn1410

    Acredito que o capitão jamais deveria ter se ausentado naquele momento, e por isso o considero o maior culpado da tragédia.
    Quanto aos outros, notei muita dependência nos controles e nervosismo de incapacidade. Há o nervosismo que sela o cérebro e a pessoa passa a pensar com maior clareza, e o nervosismo de incapacidade ou despreparo que não permite que as pessoas pensem com coerência.

    • Frederico Araripe

      A impressão que passa é que eles não realizaram voos em simuladores para experimentarem situações atípicas! Não adianta nada ter milhares de horas de voo sendo que só está no controle quando decola e quando aterrissa.

    • CorsarioViajante

      É fogo, já dizia um ditado, as coisas não dão errado quando ocorre um erro, mas quando dois erros se encontram. Este é um caso típico!

  • francisco greche junior

    Excelente artigo!!!
    Bob muito obrigado por traduzir (digo adequar termos) e compartilhar. Eu como entusiasta de aviação, formado em Manutenção de Aeronaves pela EWM não vejo a hora de colocar as mãos nestas grandes máquinas. Agora sobre o acidente, lendo tudo dentro do contexto, fica mais compreensível o porque dos pilotos se complicarem e de forma alguma entender e menos ainda resolver o problema que aconteceu.
    Chegou a me arrepiar a parte do texto que fala o que eles precisariam fazer: Nada.
    Lamento muito por tudo isso.

    • André K

      Nesse sentido me pareceu o contrário dos casos dos dois acidentes da TAM em CGH. Apenas pilotos excepcionais teriam salvado aqueles vôos. As panes terem ocorrido nos momentos críticos da decolagem e do pouso além de obviamente estressarem as tripulações ao limite reduziram absurdamente os tempos disponíveis para uma reação eficiente, o que NÃO foi o caso do AF447, com tempo de sobra e situação sob controle.

      • Newton ( ArkAngel )

        André, na época do acidente com o Fokker100, um dos meus professores trabalhava na TAM, na área da manutenção. O que ele me disse foi que houve atitude errada por parte do piloto, mas essa atitude foi ocasionada por falta de treinamento.
        O Fokker100 possui um sistema que faz o motor, juntamente com seu respectivo manete, voltar à posição idle, em caso de alguma anormalidade, inclusive reverso aberto na decolagem. Nestes casos, o piloto deve decolar monomotor, e retornar ao aeroporto. Porém, este avião não fornecia aviso sonoro e nem visual na fase de decolagem, pois segundo o fabricante, isto poderia distrair o piloto num momento crítico. O piloto, notando que o manete voltou à posição idle, forçou o mesmo, pensando tratar-se de algum problema, quando simplesmente bastaria deixar as coisas como estão e retornar, e o motor travou na posição de potência de decolagem, provavelmente o cabo de comando, conhecido como teleflex, rompeu-se ou enroscou. Com um motor acelerando para frente e o outro para trás, a aeronave deu um “cavalo de pau” e caiu para o lado que estava com o reverso aberto, pois estava em regime de sustentação assimétrica. Tudo poderia ter sido evitado se houvesse treinamento adequado, ou a Fokker não tivesse adotado a estratégia de camuflar os avisos na decolagem. Todo acidente é resultado de uma sequência de erros.

      • francisco greche junior

        Verdade, é como diz na matéria, cada acidente vai ser único. Logo com panes únicas. Esses da TAM foram realmente muito cruéis, os pilotos não tiveram quase nada a fazer.
        No caso do Fokker 100 foi encontrado um dos cabos de que liga uma das manetes de potência mecanicamente aos comando quebrado. Tamanha a força que os pilotos colocaram no momento de desepero.

    • Raphael Zanetti

      Abri teu perfil no Disqus e vejo aqui: Mecânico de aeronaves? Putz, que legal. Sou PPH. Mundo pequeno.

      Abraço!

  • Eduardo Palandi

    Bob, obrigado por disponibilizar o artigo. li-o de cabo a rabo, e, a cada vez que o ângulo de ataque aumentava, minha aflição aumentava junto (e, veja, não entendo nada de pilotar aviões).

    de toda forma, ainda que eu concorde que cada acidente futuro com essas máquinas automatizadas acontecerá (toc, toc, toc) em circunstâncias únicas, acho importante que as reformas nos treinamentos aconteçam… mais educação e bom senso não fazem mal.

  • CorsarioViajante

    Texto longo, mas muito bom! Até eu que não manjo nada de aviação acompanhei e gostei. Realmente uma fatalidade e excelentes reflexões.

  • m.n.a.

    nos AUTOMÓVEIS vem acontecendo parecido, uma “automatização”, sob meu ponto de vista, inútil…

    – faróis que acendem sozinhos
    – limpador de pára-brisas que acionam sozinhos
    – freio de mão eletro-mecânico, que desaciona sozinho

    etc….

    • REAL POWER

      Isso mesmo, e quando o farol não ligar sozinho!!!!!!!, será que muitos motoristas vão saber ligar?

    • Eduardo Silva

      Achava bobagem mas agora que tenho gosto dos dois primeiros (não tenho o terceiro, mas parece bom também).

      O primeiro não é assim, tão útil, ao anoitecer e amanhecer, que lembramos de mudar (caso o painel não seja do tipo “aceso direto”, coisa que não gosto). Mas é muito útil em túneis e garagens.

      O segundo é uma mão na roda para aquelas chuvas chatas, miúdas, intermitentes, que a gente fica brigando com o temporizador, querendo que ele seja mais rápido ou mais lento. É só deixar no automático e esquecer.

    • Antônio do Sul

      Nos carros novos, ótimos itens de conforto; nos mais velhinhos, uma fonte de problemas…

    • Leandro Lovato

      Isso acho até o menor dos problemas, pense em um esportivo moderno como o GTR por exemplo, com todos os auxilios de pilotagem acionados até um motorista inexperiente daria algumas voltas na pista sem problemas. Agora desligue a parafernalha eletrônica e vai saber quem sabe ou não domar uma máquina daquelas!

  • Peter Losch

    Brilhante o texto, como nunca vi aqui no AE. Primoroso e angustiante… Parabéns.

  • Pedro Maia

    Excelente texto, um relato bem completo (e angustiante) das variáveis envolvidas no acidente.

    Obs: Bob, só uma sugestão de correção. Na frase “o desempenho normal dos pilotos medíocres se
    equiparou ao dos pilotos medianos” seria bom substituir o termo “medíocre” já que semânticamente ele tem o mesmo significado de “mediano”.

  • BlueGopher

    Muito interessante.
    Destaco a sentença:
    “Com exceção dos melhores, todos se crêem mais competentes do que são”.

    Tenho visto acontecerem inúmeros problemas, nas mais variadas profissões, devido a esta típica e comum postura humana.
    Deveríamos ser menos orgulhosos e reconhecer nossas limitações naturais.

  • E Carvalho

    Texto Fascinante! Obrigado por compartilhá-lo! Embora trate somente de Aviação, acaba contribuindo para a discussão, no meio autoentusiasta, sobre os sistemas eletrônicos automotivos. E dá fome de leitura, hehe! Bob, alguma sugestão de artigo/livro, primoroso como este texto, que trate sobre Aviação (e História desta), Pilotagem ( de aeronaves ou automóveis)? Deixo como recomendação para os que gostam de aviação “Caixa-Preta” do Ivan Sant’Anna.

    • Danniel

      “Plano de Ataque” e “Perda Total” também são excelentes. Recomendo.

  • Junior Butafava

    Caramba, que leitura sensacional! Imaginar que, hoje, os Homens versus a máquina já estão em conflito nos ares…..eu não poderia imaginar isso. E pegando um gancho, logo logo isso chegará a nossos carros ( se é que já não chegou, a este nível). Valeu Bob!!

    • Cesar Augusto

      Tem um vídeo interessante da Hyundai Genesis em um comboio sem motoristas. Tudo bem que seja em testes, mas mostra o nivel de automação que os automóveis estão chegando.
      Caso o autoentusiastas permita, segue o link:

  • jr

    Excelente texto. Muito grato.

  • Daniel S. de Araujo

    Obrigado por compartilhar esse belo texto!

    Uma das coisas que observei no texto é que ele cita a habilidade “pé e mão” e a personificação do piloto como um operador de sistema.

    Esse texto imprimirei e guardarei!

  • Sergio

    Nossa! Que artigo interessante e rico em informações. Pena que a maioria dos leitores de hoje em dia não tenham paciência de ir além do segundo parágrafo

    • Peter Losch

      Li o texto todo, quase emocionado, torcendo para que o final fosse diferente.
      Por outro lado, ler este texto grande na tela do computador é bastante cansativo. Está aí outro exemplo da tecnologia moderna: Informação para todos, consumo dela para poucos.

  • Thiago

    Muito bom. Se não me engano houve um acidente no início dos anos 90 em Lima com um jato da Aeroperu. Os tubos Pitot haviam sido cobertos com fita adesiva para lavagem do avião, mas o encarregado se esqueceu de retirar a proteção. Ao levantar voo e sem as informações básicas, eis a confusão que se repetiu anos depois com o aparelho da Air France…

    • André K

      Sim, passou no “Acidentes Aéreos” (ou algo assim) no Nat Geo. Saudades desse programa.

  • G. Vilchez

    Absolutamente fantástica a descrição dos fatos ocorridos. Sempre me recordo desse gráfico dos 5 minutos finais de voo, extraídos da caixa preta do AF 447. Dá para imaginar o terror que foi isso.

  • Mingo

    Não posso falar pelos outros, mas ler esse texto me causou uma grande angústia, pois os fatos são tão bem narrados, que chegam ao ponto de dar a impressão que voltamos ao dia 31 de maio de 2009, e que lá, dentro da cabine de comando ainda poderemos fazer algo para salvar o avião e todas as vidas a bordo.
    O detalhismo me lembrou muito os textos escritos pelo André Dantas publicados aqui.

    • Mingo, grato pela lembrança.

      Esse texto tem muitos paralelos com os artigos que escrevo.

      Automação é boa, mas não é absolutamente à prova de falhas.

      Os computadores também não são tão inteligentes quanto gostaríamos (ou não ) que fossem.

      Há alguns anos, no meio da controvérsia do fly-by-wire, foi feita uma extensa pesquisa, onde diversas tripulações foram testadas em simuladores, e se chegou em uma proporção: para cada conjunto de 30 acidentes causados por erro humano e que poderia ser evitado pela automação de vôo, havia uma situação onde o acidente fatal era causado pela automação e poderia ser evitada pela ação humana direta.

      Não há nada de errado nessa proporção de 30:1. Voar com a automação é muito mais seguro que sem ela, sem dúvida alguma, e ela deve ser exigida sempre que possível.

      Há, no entanto, dois pontos a serem observados e que geralmente são desprezados:

      – As empresas, em especial as fabricantes e operadoras dos equipamentos, devem reconhecer que a introdução da automação oferece seu próprio repertório de riscos. É comum em processos judiciais, as empresas defenderem a “perfeição” dos equipamentos para isentá-las de responsabilidade. Quem sempre trabalha com computadores e regularmente vê os updates que regularmente são baixados da internet sabe que isso não existe. Não é possível levar essa afirmação a sério.

      – Um homem que usa a máquina para estender suas capacidades é sempre um homem mais poderoso. Um homem que cede parte de suas habilidades para a máquina a qualquer pretexto será sempre um homem inferior ao que poderia ser.

      Vemos essas verdades espelhadas nos meus textos e também neste. Menção especial às Leis de Wiener descritas no texto.

      Outro detalhe me chamou a atenção no texto: a afirmação que pilotos escoceses estão dispostos a jogar longe as muletas da automação na primeira oportunidade enquanto os orientais se apegam à ela.
      Escoceses tem raízes culturais nos antigos celtas. Não aceitam facilmente a autoridade de um estranho sobre o que fazem.
      Orientais tem tradição milenar em grandes sociedades baseadas fortemente em obediência e serviência.

      Isso explica esta diferença.

    • Frederico Araripe

      Exatamente! Semelhante a assistir novamente um filme e achar que os personagens podem fazer algo diferente para alterar alguma coisa…

    • REAL POWER

      Tive a mesma impressão. Melhor que muito documentário em vídeo. Fiquei imaginado cada situação e ao mesmo tempo senti também angústia. Meu Deus, como não sentir um aperto no peito diante de tamanha “confusão” dentro da cabine desse avião!

  • Ivo Petri

    Sensacional!

    Obrigado por compartilhar Bob!

  • Rafael Sumiya Tavares

    Fantástico Bob!
    Ainda sou muito novo (25), mas sei que penso diferente da maioria da minha faixa etária, eu não gosto de sair simplificando minhas tarefas diárias, sempre tive em mente que a facilidade leva à perda de habilidade, principalmente ao envolver nossas capacidades de julgamento rápido. Certa vez eu assisti uma palestra do renomado professor Pier (Pierluigi Piazzi) sobre maneiras de aprender e estimular a inteligência, e fiquei espantado ao saber que o relógio dele corre no sentido anti horário! E a explicação é: exercitar o cérebro para que ele não atrofie.
    Tenho certeza que os bons motoristas autoentusiastas valorizam sua capacidade de dirigir e sabem que os carros modernos fazem dos medianos da direção serem quase bons, mas podem atrofiar um habilidoso.
    É um assunto longo que ainda dará muita polêmica, já que vai contra a cultura da modernização. O exemplo da aviação esta aí, e devemos usá-lo na tentativa de amenizar a nossa evolução para seres “não pensantes”.
    Grato pelo belo texto,
    Rafael

  • c4vitesse

    Muito legal o texto, não consegui desgrudar até terminar a leitura.

    É uma história bastante triste, afinal era um acidente que com certeza poderia ter sido evitado – muito longe de ser uma fatalidade. Com certeza o nervosismo minou a capacidade de lidar com a situação deles, e é incrível que parece que em nenhum momento houve a sugestão de mergulhar mais profundamente para se recuperar do ESTOL – algo que olhando de fora parece tão óbvio. Com certeza a situação na cabine deve ter sido muito confusa.

    Fico imaginando a sensação dos passageiros na cabine, se nos momentos finais eles conseguiram perceber que havia algo errado. Aliás, além de gostar de aviação eu tenho um certo medo irracional de voar (vai entender), e sempre que vôo acabo reparando qualquer barulho ou movimentação que aparente ser diferente. Mal durmo nos vôos.

  • Mibson Fuly

    Só consigo pensar em treino e mais treino. Simulação e mais simulação. Especialização sobre especialização. É uma realidade dura.

  • Diogo

    Caro Bob, obrigado por postar este texto tão interessante. Li tudo de cabo a rabo, e de fato o modo como foi escrito me lembrou as matérias da Seleções Reader’s Digest que vinham sempre ao final das edições, que eu lia com meus 11, 12 anos de idade. Eram sempre textos extensos e, curiosamente, os que mais me despertavam a atenção eram justamente os relatos de acidentes aeronáuticos. A narrativa da sequência dos fatos me deixava vidrado, a exemplo dos diálogos gravados na caixa-preta relatados neste texto. A diferença é que na Seleções costumava-se misturar os relatos das vidas de alguns passageiros, o que tornava o texto ainda mais intenso e por muitas vezes triste, como este caso do copiloto que acabou deixando o filhos.
    Sobre o acidente em si, a impressão que passa (meus conhecimentos de aeronáutica são limitadíssimos) é que os três pilotos realmente se esforçaram, ainda que inconscientemente, para fazer o avião cair. É o que sempre dizem os especialistas a cada acidente com avião: nunca há um fator isolado, é sempre uma escalada de erros que derruba a aeronave.

  • ClaudeSpeedIII

    Não posso deixar de agradecer ao Bob por trazer tal texto ao AutoEntusiastas. Bateu-me uma nostalgia do meu ócio dos 13 anos na qual possuindo sofriveis 128kbps de banda “larga”, uma das coisas mais bacanas a fazer era devorar a seção de acidentes do atualmente moribundo JetSite. Depois de mais de um par de anos fora do ar, retornaram a seção porém com pouco mais de uma duzia de casos postados: http://www.aviacaocomercial.net/jetsite/acidentes.htm

    Já é algo, mas me pergunto onde encontrar as outras dezenas de casos, todos sensacionais, visto que o CMS usado era horrível e por não possui permalinks, nenhum sistema de indexing salvou os textos.

  • Claudio Fischgold

    Bob,

    excelente texto. Para quem gosta de ler sobre acidentes aéreos e ver como se descobrem as causas, impressiona o que ocorreu no caso do 447.

    Como complemento, aos interessados, o Ivan Sant’Anna escreveu 3 livros sobre acidentes de aviação, todos eles muito bons.

  • André K

    Excelente! O mais terrível de tudo é saber que o acidente era TOTALMENTE evitável! para voar hoje em dia tem que literalmente “entregar à Deus” pois sempre se pode dar o azar de estar num vôo com uma tripulação dessas.

    Apenas na questão do totalmente evitável, me lembrou o acidente da Varig com o Comandante Garcez na amazônia.

    • Mr. Car

      Tenho um primo que é piloto, e um de seus sobrenomes é Garcez. O que ele ouviu de gozação na época…

    • André K

      Interessante notar que no caso do vôo do Garcez, a situação era exatamente oposta à mencionada: anterior a automação e com excessiva autoridade do comandante na cabine. O desfecho foi muito parecido. O problema é o ser humano.

  • Mr. Car

    Alguém se lembra de um hit dos anos 80, “Mr. Roboto”, de uma banda chamada Styx? Em certa parte da letra, eles dizem: “The problem is plain to see, too much technology”. Parece ser o caso.

    • André K

      “É espantosamente óbvio que nossa tecnologia excede nossa humanidade.” Albert Einstein

  • Mineirim

    Mais um excelente texto. Texto, não: conto de suspense. Também me coloquei no papel de tripulante, torcendo para que alguma coisa pudesse reverter as muitas falhas.
    Está mais uma vez provado que o homem ainda é imprescindível para dominar a máquina. Nunca me senti confortável ao voar. Talvez por gostar tanto de dirigir, não fico tranquilo numa máquina solta no ar e pilotada por quem não tenho qualquer afinidade.
    Para morrer basta estar vivo, mas voar definitivamente é mais arriscado. Quase não existe margem de manobra.

    • Mr. Car

      Quando vou de avião, não tem jeito, tenho que ir como passageiro, mas se a viagem for terrestre, vou no meu carro, comigo ao volante. Como passageiro em carro alheio, ou de ônibus, não vou mesmo.

  • Claudio Abreu

    Cara, ninguém lê Piaui aqui??? Esse texto saiu lá há cerca de três meses… De todo modo, Bob está de parabéns por trazê-lo aqui. Abraços

    • Bob Sharp

      Claudio Abreu
      Acho que não é todo mundo que lê Piauí…aliás, o que é, site, jornal, revista, o quê? Mas há pequenas, sutis mas importantes diferenças nessa “versão Ae”, como expliquei na introdução.

      • Claudio Abreu

        Bob, a revista Piauí é uma das melhores leituras mensais de que dispomos hoje em dia, bem humorada e extremamente séria ao mesmo tempo. Para ter idéia, foram eles que traduziram do original em inglês. A edição deste mês, fevereiro, traz de cara duas páginas com a mais crua e sintética definição sobre o governo Dilma II. Nas últimas páginas, quadrinhos do genial Laerte. Assino há anos, quase desde o início. Recomendo, indispensável.
        Do mesmo grupo tem também o “The Piaui Herald”, um blog que deixa o “Sensacionalista” no chinelo. Vale muito.
        Abraços.

  • Mr. Car

    Em tempo: tenho uns exemplares de “Seleções”, que vão de 1942 até 1970. Eram do meu avô e estão em perfeito estado. Qualquer hora desta fuço no baú, para ver se tem algo deste Wolfgang Langewiesche. Curiosidade: estas minhas revistas são parte das que meu avô, médico, recebeu ininterruptamente como brinde de um laboratório farmacêutico, por 28 anos! Só parou de receber, pois em 1970 se mudou do interior para São Paulo, e não mandou o endereço novo. Quem hoje em dia daria um brinde assim, he, he? As outras estão com meus tios.

    • RoadV8Runner

      Caramba, que bacana ter essas revistas! Como rato de livros que sou, é um paraíso poder folhear revistas, livros ou qualquer outra coisa antiga, pois podemos ter uma boa idéia de como era a vida em tempos antigos.

  • André K

    Fiquei imaginando a comunicação informal deles numa tripulação japonesa… sem juízo de valor, eu creio que não ocorreria essa informalidade num vôo da JAL.

    • mecanico anonimo

      Me faz lembrar do acidente com o 747 da JAL em 1985, o pior da história envolvendo um único avião. Por falha mecânica. Simulações posteriores indicaram que os pilotos conseguiram manter no ar a aeronave avariada por mais tempo do que seria razoável, portanto muito bem preparados para adversidades. Muito japonicamente, o gerente de manutenção responsável se suicidou.

  • André K

    “A impressão que passa é que ELES não realizaram voos em simuladores para experimentarem situações atípicas!” Pior, eu creio que esse eles se estende à todos os profissionais de hoje em dia, considerando os custos de treinamento (e a pressão por cortar eles) e, as atitudes (se julgam acima da média) e capacidades dos profissionais.

  • Cesar Augusto

    André,
    A automação ajuda, no entanto a automação má aplicada gera mais problemas. Hoje muitos problemas de Engenharia são ocasionados por que muitos engenheiros são simplesmente apertadores de botões em programas de cálculo e não efetivamente engenheiros. Não sei se é devido ao fato de eu ter nascido no tempo das cavernas (prancheta, papel milimetrado e régua T), mas sou incapaz de fazer um projeto direto na tela de um computador ou seja, desenho primeiro no papel e depois passo para o computador e reviso no papel. Vejo muitos erros em projetos por que muitos ditos profissionais ao invés de corrigir o desenho, simplesmente alteram as cotas. Ou seja, na minha opinião, é necessário que aprendam a fazer na mão para depois aprenderem a fazer no cad.

  • Fernando

    Incrível texto, obrigado por compartilhar!

    Me chamaram atenção estas partes:

    1 – “Wiener destacou o fato de que a automação reduz a carga de trabalho na cabine de comando quando ela já é leve, mas a aumenta quando ela já está alta.”

    Eu acredito que esse seja o pior efeito de tanta tecnologia fazendo por si o que o piloto mal consegue imaginar o que de fato está ocorrendo, tamanha a quantidade de variáveis que são levadas em conta pelos sistemas eletrônicos e que na interação com o piloto podem deixar a desejar na clareza sobre o que ocorre(sintetizar zilhões de fatos em alguns alertas é algo muito simplista).

    Com os carros atuais vejo da mesma forma, é o mesmo que na falta de um medidor de temperatura, de pressão de óleo e voltímetro, fossem substituídos por um alerta de “pare o carro” e o motorista mal saber o que ocorre, e de acordo com a criticidade ter reações distintas conforme elas.

    2 – “* Dispositivos digitais eliminam pequenos erros, mas criam oportunidades para grandes erros.”

    É um efeito que apesar de não ser um erro, o modo com que alguns sistemas digitais se comportam é preocupante, caso algo fuja do seu ideal. Caso que vejo problemas assim é com um streaming de áudio ou vídeo, em condições de má conexão(uma tv digital por exemplo): em um rádio ou TV antiga, quando o sinal era fraco o que ocorriam eram chuviscos, falhas variadas… mas ao menos era possível de se contentar com um meio funcionamento disso.

    Em um áudio digital isso é muito crítico, pois os dados fluindo de maneira sequencial são “desmontados” na origem para serem “montados” no destino, e cada bit pode chegar em ordem variada(um que seria posterior, chegar antes de um que seria anterior) e dessa forma são descartados; o resultado é algo inconstante, em que mal se consegue decifrar o áudio, com cortes repetidos.

    Em vídeo o mesmo, o que seria um vídeo com falhas se transformar em imagens perdidas parcialmente ao invés de simplesmente uma degradação.

    Até para tecnologia serve o antigo recado da diferença do remédio e do veneno, embora as estatísticas mostrem o contrário eu gostaria mais de contar com a experiência do piloto do que a interpretação dele a tudo isso que ocorre.

  • francisco greche junior

    Isso que o texto fala e você comenta me faz pensar no o recente segundo caso de aeronave da TAM que entrou em um CB. Ficou todo detonado. Mas vendo o primeiro caso, que pareceu mais grave, fica claro a diferença que um bom piloto faz, o vôo 3012.
    Lá fica claro a habilidade de um piloto, que segundo um professo que tive disse ele já ter sido da força aérea.
    Prosseguiu e pouso a aeronave sem apoio de Glide e Slope que serve pra alinhar a aeronave com a pista, sem radar, as antenas ficam no radome, sem visibilidade adiante e mesmo assim aterrisou a aeronave em segurança.
    Imagina se fosse uma tripulação dessa já capada que se tem hoje?

  • Transitando

    Escrever no computador é ótimo. Fácil, rápido, poupa várias folhas rasuradas que iriam para o lixo e aborrecimento; economiza tempo, economiza dinheiro. É, indubitavelmente, a melhor maneira de ser fazer; a mais confortável, com os melhores resultados.
    Mas de vez em quando é preciso utilizar algumas folhas para treinar a escrita, senão, na próxima vez que precisar escrever à mão , vai parecer tal qual um analfabeto, mesmo que suas habilidades de escritas estejam pautadas em uma montanha de livros escritos à mão, de bela caligrafia, porém em passado distante; nada valem agora, pois somente atestam algo que já teve, mas não o que agora tem. Não passa agora de uma criança com lápis na mão, cujas palavras ninguém consegue compreender.

    Se a prática realmente não o levará nunca a perfeição, ao menos não permitirá que cada vez fique mais afastado desta. Permita-se praticar de vez em quando, para exercer seu próprio eu.

    Repetir certas tarefas é enfadonho, e até mesmo desnecessário nos dias de hoje, mas não se permitir realizar as mesmas de vez em quando pode colocar o humano em nível abaixo das máquinas, quais estão repletas de instruções, sempre aptas a realizar repetidas vezes conforme foram “ensinadas”, igualmente da primeira até a última, milhares de vezes; é a destreza invariável das máquinas. Já o humano destreinado, parece algo corrompido, desarticulado, incapaz de realizar algo que foi um dia capaz de fazer, e até mesmo de compreender profundamente, até mesmo tutor para a máquina, e sendo muitas vezes melhor do que ela jamais conseguiria ser.

    O mestre deve ceder certas atividades para seu aluno, para o aperfeiçoamento deste, porém jamais deve parar de treinar. Ao aluno, compete cumprir as tarefas para seu aperfeiçoamento (e para respeitosamente poupar seu mestre das tarefas enfadonhas). Porém, ao aluno, é preciso contar com a confiança das habilidades de seu mestre, pois sua maior vivência e conhecimento acumulado poderão ser cruciais ao aluno nos momentos de decisões mais difíceis.

    Que o ser humano seja sempre o mestre de suas máquinas.

    Formam uma ótima “dupla”, quando são uma dupla, e não apenas um só. Se o outro parceiro não possui muita destreza, este ao menos deve saber o seu papel. Pois se um cai, o outro levanta, e mesmo que mais lentamente, conclui-se a tarefa.

  • Antônio do Sul

    Perfeito! Vejo alguns criticarem os sistemas mais antigos de freios ABS, que transmitiam a vibração para o pedal do freio, mas não deixava de ser um puxão de orelhas, uma forma de advertência ao motorista. Com os sistemas mais novos, erra-se sem se saber que errou.

    • Caio Azevedo

      O up! dá uma sutil cantada de pneu. Os passageiros presentes não ficam sabendo, mas fico com uma ponta de vergonha. É chato. Já aconteceu umas 3 vezes. No Gol G4 eu me sentia melhor, porque eu conseguia dosar. No ABS eletrônico do up! eu só sei do ponto inicial do travamento. Daí o ABS entra e tanto faz eu apertar muito ou pouco: o feedback é zero até o carro parar. O carro pára, mas eu não sei exatamente “como” ele parou, quais rodas travariam e o quê exatamente levou as rodas a “quase” patinarem.

  • César

    Bob, ainda não li o texto (farei isso amanhã), mas me impressiona abrir a página do Ae e ver este artigo duas horas depois de ter comprado uma passagem para Paris!

    • Fat Jack

      Hahaha…
      Puxa, essa foi demais…

    • anonymous

      Já fiz este voo da AF 4 vezes, inclusive duas em avião idêntico ao do AF447. É uma sensação um pouco estranha, confesso, mas um dos maiores fatores para a segurança da aviação é que acidentes raramente se repetem. As causas sempre são investigadas e resultam em inúmeras alterações em treinamento, procedimento, equipamento etc.

  • Renato Amaral

    Realmente o texto é ótimo e intrigante. Como pode ocorrer um “congelamento mental” de uma tripulação de linha aérea? Pergunto isso porque conheci gente que morreu em acidente aéreo, onde outros pilotos testemunharam pela fonia, entre piloto e controle de tráfego aéreo, que o piloto estava completamente sem raciocínio. Estava em transe, sem condições de reagir e responder aos questionamentos do controlador. Mas eram amadores.

    Já estive envolvido em uma situação de pane do velocímetro (air speed indicator) que funciona com pressão dinâmica captada pelo tubo de pitot. Utilizei um GPS como referência para pousar, considerando a informação do vento de solo. Tudo bem que eu voava em condições visuais, mas sou piloto privado e voo por hobby.

    E uma tripulação profissional, treinada e voando o estado da arte em equipamento? O avião tinha velocidade horizontal de 107 nós no impacto, em potência máxima…

    É como menciona o texto em certa passagem:

    “Alguns dos pilotos são soberbos, mas a maioria tem uma capacitação mediana e alguns poucos são simplesmente ruins. Para piorar, com exceção dos melhores, todos se crêem mais competentes do que são.”

    • Lorenzo Frigerio

      Nos anos 70, ocorreu um desastre inexplicável na estação de metrô de Moorgate, em Londres, com grande número de mortes. O trem simplesmente não parou e bateu com tudo no terminal. Teorias mais recentes especulam que o maquinista sofreu de “hipnose dos túneis”.
      O ser humano também tem seus “bugs”.
      Mas é fato que o retreinamento frequente de pilotos é muito importante, pois as pessoas têm impressões, reações e habilidades diferentes, e no simulador não tem essa de senioridade de um sobre o outro. Além do mais, o retreinamento é uma ótima oportunidade para se quebrar práticas e métodos “cristalizados”.

  • Fabio Vicente

    Que matéria!!
    Sinceramente, eu detesto transporte aéreo, embora a necessidade me obrigue a utilizá-lo. Nada relacionado a aviões me interessam, mas li este artigo e ele serviu para que eu revisse vários conceitos. Por exemplo: eu mesmo sou (depois de ler este texto, eu era) daqueles que criticam toda e qualquer investigação que aponte falha do piloto – sempre dizia: “ah, mas é fácil culpar o piloto já que ele não está aqui para se defender”.
    Do mesmo modo, em vários trechos eu me lembrava de outros 2 acidentes de proporções trágicas: o acidente de 2007 no aeroporto de Congonhas, e o acidente de 1996, no bairro do Jabaquara.
    Em ambos os casos, os pilotos foram responsabilizados, embora também fossem detectadas falhas na manutenção das aeronaves.

    • Lorenzo Frigerio

      É curioso no caso de 1996 que um reverso abriu espontaneamente e o computador, corretamente, cortou a potência daquele motor. Foi a interferência humana empurrando o manete à força que causou o desastre. De uma maneira mais ampla, a mesma “falha de comunicação” entre homem e máquina que derrubou o AF447, mas em Congonhas foi tudo muito rápido.

  • Caio Azevedo

    O problema do carro, muito mais do que no avião, é que os acidentes geram nenhum ou quase nenhum feedback. Some-se a isso a internet das coisas e o futuro poderá ser verdadeiramente sombrio.

  • Lorenzo Frigerio

    Uma coisa que me chamou a atenção foi que em determinado momento as sondas descongelaram. Reativar o piloto automático naquele instante poderia ter salvo o avião.
    Outra coisa que parece ter sido projetada com boas intenções mas acabou-se revelando equivocada foi o negócio da “dupla entrada”. O que você menos quer numa situação dessas é ver esse aviso. É como ver uma “tela azul” na hora “h”.
    Parece-me que Bonin tinha um “parti-pris” em manter o nariz apontado para cima; parecia ser um membro da tripulação muito inexperiente.
    O caso me lembra aqueles filmes da época da guerra fria, inclusive acho que tem um episódio de “Viagem ao Fundo do Mar”, em que coisas absurdas acontecem, e é tudo um caso de “histeria coletiva”. Num outro episódio, um supercomputador que estava sendo transportado gerou uma série de ilusões nas pessoas.
    Já estava tudo sendo imaginado lá atrás, muito antes dos computadores terem qualquer poder de processamento significativo.
    E finalmente, um avião automatizado com “tudo desligado” não é a mesma coisa que um avião “manual”.
    Uma verdadeira DEBÂCLE!

  • Cláudio P

    Há muitas lições a se tirar desse episódio. A principal é que, a pesar dos avanços tecnológicos, habilidades humanas não são prescindíveis.

  • Edu Silva

    sensacional!!

  • Eduardo Sérgio

    Em 24 de junho de 1982 um Boeing 747 da British Arways teve os quatro motores desligados em pleno vôo por causa de cinzas vulcânicas ao sobrevoar o Oceano Índico.
    O piloto, experiente e calmo, fez o óbvio: colocou o nariz para baixo para o avião ganhar velocidade, planar e não entrar em estol. Logo a seguir conseguiram religar os motores e chegaram em segurança ao aeroporto mais próximo.

    Quanto ao acidente da AF 447 da Air France, mais um agravante: a arrogância dos franceses, pois chegaram a acusar o controle aéreo brasileiro por não acompanhar o rumo tomado pelo triste vôo.

    • Luis

      Exato, eram metidos e arrogantes, mas simplesmente não tiveram a brilhante ideia de fazer o óbvio numa situação de estol em altitude de cruzeiro

    • Renato

      Mas eram outros tempos. Nao tinha essa automação, e os pilotos estavam acostumados à pilotagem mais “pura”… Achei bem pertinente a perte do texto que a pilotagem se resume a acompanhar o sistema operar…

  • Christian Bernert

    E tudo indica que a história do AF447 se repetiu recentemente no voo da Air Asia QZ8501, quando um Airbus A320 impactou o Mar de Java em 28 de Dezembro de 2014. Será?

    • Alexandre Cruvinel

      Christian, conversei com um vizinho sobre esse voo (ele é piloto da TAM) e a primeira coisa que ele fez foi puxar o celular e mostrar uma imagem de satélite das condições climáticas. Minha impressão é que a única saída seria dar meia-volta. Uma muralha de CBs bem feia.

  • Lucas dos Santos

    Realmente angustiante o texto, conforme os colegas já comentaram.

    Lembro-me que, certa vez, um telejornal divulgou as últimas falas da tripulação antes da queda de um avião. Se não me engano foi naquele caso em que dois aviões se chocaram no ar. Ouvir aquele alarme ao fundo e os tripulantes se dando conta de que morreriam em questão de segundos foi terrível! Ler este texto trouxe de volta aquela sensação.

    A possibilidade de registrar os dados técnicos e as conversas é algo fabuloso! Foi possível reproduzir com uma boa precisão o que houve naquele vôo, o que ajuda bastante a investigar a causa do acidente, a fim de evitar que ele se repita. Os veículos terrestres deveriam ter algo semelhante. Ajudaria a desvendar a causa de vários acidentes tidos como “misteriosos”.

  • Bob Sharp

    César
    Que coisa! Mas afaste toda e qualquer preocupação, pois este erro não se repetirá. E boa viagem, ida e volta.

    • César

      Desculpe voltar ao tópico, Bob, mas estou arrepiado. Voltei para ler, enfim, o texto, pois meu tempo anda curto.
      O caso é que passagem que comprei é para o dia 31 de maio próximo.

  • guest

    Claro que a última impressão é a que fica (Bonin), mas tudo começou pela falta de profissionalismo do Dubois e por sua postura “Clipper Skipper”: se a sugestão do Bonin de subir a 36.000 pés tivesse sido acolhida em tempo, talvez o acidente não teria acontecido.
    Citaram o acidente da Varig, mas outro emblemático foi o do VASP 168, também pela deidificação do comandante…

  • RoadV8Runner

    O texto apresenta diversas informações importantes, que nos fazem repensar a estratégia de como criar uma automação eficiente. Esse é um dos motivos que eu não gosto de excesso de automação, pois pouco a pouco você vai perdendo algumas habilidades simplesmente por não serem mais necessárias ou usadas.
    No caso dos aviões é deveras complicada a decisão de até que ponto estender a automação: automação de menos expõe o vôo a maior possibilidade de erros operacionais; automação de mais poderá criar situações de emergência, onde a grande maioria dos pilotos não saberá como agir corretamente.
    O que ocorreu no vôo AF447 é impressionante, pois ao contrário do que foi amplamente alardeado no início das investigações (informações puramente especulativas e sensacionalistas, por sinal), mostra que a falha dos tubos de pitot não foi o principal causador da queda. É incrível como em situações de emergência os pilotos medianos ficam completamente perdidos, parece que desaprendem a voar (ou então fica evidente que, de fato, nunca souberam como operar uma aeronave). Gostava de assistir o programa Mayday!, do canal National Geographic. Por lá ficava evidente que grandes desastres aéreos foram causados por absoluta inexperiência da tripulação.

    • Bob Sharp

      RoadV8Runner
      O que me deixou perplexo foi o avião ter potência, não ter nenhuma dificuldade de comandos, ter sido levado ao estol, quando bastava manter vôo e reto e horizontal mantendo o setting de potência e observar o horizonte artificial. Pior ainda, o avião dar sinais de pré-estol (trepidação aerodinâmica) e alarme soando, e não baixarem o nariz estando a 35 ou 36 mil pés. Os caras levaram ao avião para o oceano, estolado e totalmente cabrado. Não o fizeram o que seria elementar.

      • Fat Jack

        A minha reação foi exatamente a mesma que a sua…, fiquei me perguntando:
        “_Como pode… Meu Deus, como pode?!?!”
        Excelente leitura, obrigado por compartilhá-la!

      • Luis

        Exato, Bob. Chega dar até raiva quando se lê que estavam disputando “no dedo” prioridade do side stick e em meio aos avisos de estol, razão de descida e ângulo extremamente alto a brilhante ideia de Dubin foi não só ignorar os mostradores como também puxar o dispositivo de comando para trás (cabrando). Os sistemas não estavam mostrando informações que iam de encontro umas com as outras. É, portanto, difícil de acreditar

      • RoadV8Runner

        Bob,

        Aqui do banco do notebook tenho exatamente a mesma opinião que você acabou de apresentar, mas como não tenho experiência alguma de pilotagem de aeronaves, decidi por não especular. De fato, a situação que levou ao acidente não apresentou nada de excepcional. Não me entra na cabeça como coisas elementares para manter o vôo nivelado (e, depois, para recuperar a sustentação da aeronave) foram sumariamente ignoradas, bastava prestar atenção às demais indicações disponíveis para se observar que, a despeito da falta de indicação de velocidade, o avião continuava voando normalmente.

        O pior é que ignorar informações elementares dos indicadores das aeronaves não é tão incomum assim… Houve caso semelhante nos anos 80, com um Boeing 737 que decolou da República Dominicana com o tubo de pitot do comandante obstruído (isso foi apurado somente após o acidente, houve falha na execução do check-list na parte externa da aeronave; o outro tubo de pitot, do co-piloto, estava OK). O primeiro erro foi efetuarem a decolagem com divergência de indicação de velocidade entre os dois indicadores, divergência essa observada na corrida de decolagem, antes da “V1” indicada no mostrador de velocidade do co-piloto. Depois de alguns minutos, à medida que o avião ganhava altitude, a expansão do ar dentro do tubo de pitot obstruído provocou indicação de velocidade (errada), até o momento que passou a ocorrer alarme de velocidade elevada. Piloto e co-piloto ficaram “perdidos”, sem saber o que fazer. O computador da aeronave passou então a “pedir” que fosse reduzida a velocidade. Depois de alguma conversa na cabine, o comandante decide reduzir a potência (isso com o avião com praticamente carga plena e recém decolado, ainda em ascensão!). Alguns segundos se passam e ocorre aviso de estol. Aí a confusão é geral, até o manual da aeronave é usado para tentar entender o que estava se passando. Quando a trepidação típica de pré-estol começa, o comandante (acertadamente) decide usar potência total dos motores, mas erra feio ao puxar quase que imediatamente o manche ainda mais para trás (por estar muito próximo do mar), elevando o ângulo de ataque a nível ainda mais crítico e sacramentando a queda da aeronave. Bastaria manter a potência total dos motores que o estol seria evitado.

      • Alexandre Cruvinel

        Bob, e havia a informação de velocidade do GPS, que pelo jeito foi solenemente ignorada.

      • Eddie

        O texto e comentários fez-me lembrar duma visita nas oficinas da Varig para um trabalho da escola em 1970 (eu tinha 12 anos), quando Electra, Convair, DC3, Super-Constellation, 707 cruzavam os céus. Depois da visita e ter visto todo aquele cuidado (exagerado!) com manutenção (preventiva), estupefatos nós com a avionica da época que utilizava giroscópios, o velho engenheiro da Varig respondeu quando eu perguntei por que aviões caiam, “na lata” disse – aviões não caem são derrubados – nunca vou esquecer. Todo mês quando entro num avião lembro daquele engenheiro e penso, puxa vida, minha vida e de mais 150 está nas mãos daqueles caras! Infelizmente este Air France foi também derrubado como tantos outros nos últimos dez anos; 40 anos depois, aquela máxima de 1970 ainda persiste. Muito interessante o texto, a narrativa prende a gente. Talvez como nos tempos da saudosa Varig, os pilotos de grande jatos devessem hoje além do treinamento/ reciclagem padrão em simuladores, voarem anualmente algumas poucas horas em monomotores turboélice modernos tipo Embraer Tucano, assim não ficariam tão dependentes da automação. A automação veio pra ficar, mas como em todos os setores, nivela-nos por baixo, inclusive os motoristas comuns. Hoje, com meu carro que tem toda eletrônica disponível da indústria moderna, fico preocupado como eu reagiria numa eventual derrapagem (perda de controle) coisa que para mim 10 anos atrás era facilmente corrigida pra quem aprendeu dirigir em Variant/ Brasilia. Me limito hoje a corrigir eventual aquaplanagen, isto quando meu carro deixa, pois ele desliga automaticamente o cruise control nesta condição de pista adiantando-se a minha reação, fantástico, mas preocupante pela perda de skills. Sds

    • Danniel

      Road, no Youtube encontra-se vários episódios, a maioria em inglês.. Sempre assisto

  • petrafan

    Excelente texto.
    não gosto de adjetivos bombásticos – afinal, toda gradação, seja de cores, de classificações ou de adjetivação é para ser usada integralmente, e não somente em seus extremos como muitos fazem (coisas apenas ruins acabam sendo adjetivadas como “péssimas” e coisa apenas medianamente boas acabam sendo adjetivadas como “maravilhosas”).
    não obstante, me atrevo a dizer que é um texto maravilhoso. não somente pela história descrita, mas pela forma como é feita essa descrição.
    compartilho com os colegas da angústia em ver o piloto querer elevar a altitude e aumentar o ângulo de ataque o tempo todo.
    por fim, ainda existe uma parte do Jetsite que está disponível, atualizada até algum momento em 2012: http://www.jetsite.com.br/2008_v35/Default.aspx

  • Aldo Jr.

    Bob, excelente texto. Desenrolar mesmo dramático dos acontecimentos. Sempre que possível faça do AUTOentusiasta um AEROentusiasta, pois tenho certeza que grande parte dos leitores curte ambos. Abraços;

    • RoadV8Runner

      Apoioadíssimo!!!

  • petrafan

    Aliás, deixei passar o que seria o outro ponto principal do meu comentário: nesse vôo morreu um ex-chefe meu, ex-funcionário da Shell.

  • Peter Losch

    Não há do que se envergonhar. O ABS é muito sensível ou as pastilhas tem um coeficiente de atrito muito alto com o disco.
    Direção elétrica, ABS, controle de tração e estabilidade, câmbio por cabos (manual), etc, são dispositivos que vieram para ficar e efetivamente aumentam a segurança do veículo, goste-se deles ou não. Eu não gosto da maioria destas coisas…
    Solução: Um carro moderno para a família e outro clássico ou antigo apenas para você. É assim que eu faço.

  • Filipe

    Texto incrível, Bob, obrigado por compartilhar conosco.

    Realmente é notável a confusão dos pilotos, como o Bonin repetindo diversas vezes que achava que estavam voando “rápido demais” quando na verdade bateram na água em velocidade relativa ao solo menor que a de muito carro por aí…

  • Fabio

    Estou atônito ,porque ninguém deu uma alavanca para esse Bonin para ele levar pra casa …

  • Fabricio Maas

    Excelente texto!

  • Renato

    Excelente artigo, com uma narrativa repleta de detalhes. O melhor que já li sobre o acidente. Boa indicação BS.

  • Piero Lourenço

    Aquela velha história.. esqueceram do básico… fazer o avião voar… ou seja, descer o nariz e ganhar velocidade…

  • Giovani Nicoletti

    Excelente e dramático artigo !

  • Viajante das orbitais

    Li o texto todo. Gosto quando o Ae posta sobre aviões.

  • Marco de Yparraguirre

    Muito bom.

  • Cadu

    O texto é sensacional. Devorei numa “sentada” (no sentido literal, antes que piadas possam ser feitas).

    Comparando ao automobilismo, automações e tecnologia, são antes de tudo, itens de segurança. Como concluído aqui, principalmente para motoristas/pilotos medíocres. E como dito no texto: eles sempre se acham melhores e mais capaze que o equipamento!

    Portanto, antes de criticar o ABS, BED, ESP, XDS, AWD, pensemos em quantos acidentes fatais são evitados pela sopa de letrinhas

  • RoadV8Runner

    Bem lembrado, ainda havia indicação de velocidade pelo GPS.

  • Renan Veronezzi

    Que leitura! E se pode deduzir que, mesmo com todo o pânico na cabine, eles ainda tentavam recuperar o vôo, pobres reféns da automação. Com os carros, a coisa não anda muito diferente e os motoristas cada vez menos capazes…

  • Zech

    Não é tão simples uma situação de estol em cruzeiro num jato grande. Estol é uma coisa que se treina nos aeroclubes. Quando se chega na linha aérea estol se torna uma coisa quase que do passado. Até esse acidente a própria Airbus dizia ser desnecessário o treinamento em simulador de estol.

  • Zech

    Renato, certamente se alguém vir uma velocidade solo de 106 kts vai ver que alguma coisa está discrepante. O problema é que pra acessar essa velocidade no airbus (e qualquer avião comercial maior) vc tem que ir numa série de menus do computador. Para ter a idéia de acessá-la, a tripulação teria que imaginar que estavam de fato em estol, o que não aconteceu. Além disso, ground speed em cruzeiro nos diz muito pouca coisa (exceto em casos absurdos como 106 kts). Vc tem uma diferença de 2% a cada 1000 pés entre a velocidade aerodinâmica e a de solo. Só aí já dá uma diferença de 70%. Além disso, tem os ventos que podem chegar a 200kts naquelas altitudes na ITCZ.
    Quando eu era instrutor de voo tbm tive pane do velocímetro. Acredite, num jato comercial toma outra proporção.

  • Rafael Ramalho

    Belo texto, faltou somente citar que a desorientação espacial foi a condição primordial para a tripulação não sair do Estol. Além é claro do agravante de um comandante cansado. Por isso tento evitar voos noturnos. É uma situação semelhante quando dirigimos à noite em péssimas condições e extremamente cansados. Às vezes, perdemos a noção de uma curva ou direção do veículo em sentido contrário. A grande diferença é que não estamos a 30 mil pés de altitude.

  • Ozzy Renato P. Almeida Neto

    Obrigado pelo texto!

  • Ravelho

    O texto é fenomenal, e uma coisa me chamou atenção no fim do mesmo: “No futuro, a automação se expandirá até lidar com falhas e emergências durante o vôo.”.

    Na semana passada um ATR-72 da TransAsia caiu em Taipei. O ATR não é tão automatizado quanto um Airbus, mas tem suas proteções eletrônicas. Em aviões turbohélice nós podemos alterar o ângulo das pás da hélice, com isso o avião tem regulagens para melhor desempenho em decolagem ou cruzeiro.
    Quando o motor para de funcionar por algum tipo de problema, os pilotos fazem o “embandeiramento” da hélice, que nada mais é do que deixar as hélices alinhadas com o vento relativo evitando o arrasto consequente da parada do motor. No ATR existe o Autofeather (em inglês embandeirar é feather), que seria o “embandeiramento” automático, para reduzir a carga de trabalho do piloto neste tipo de emergência.
    No ATR da TransAsia, o motor nº2 parou logo após a decolagem e o sistema de Autofeather entrou em ação pois é um momento muito crítico para o voo. Porém por algum motivo a tripulação que não deveria fazer nada até atingir 400ft acima do terreno (padrão em emergências monomotor após a decolagem), resolveu cortar o fornecimento de combustível para o motor inoperante. Como a decolagem é um momento de alta carga de trabalho, eles acabaram cortando o fornecimento de combustível para o motor nº1 que não estava com problemas, fazendo com que a aeronave ficasse sem nenhum motor.
    A consequência foi um estol e a queda que pode ser vista em video no youtube. E o que podemos tirar de conclusão deste fato? Que algumas aeronaves já tem um certo nível de automatismo na resolução de emergências que, sem o devido treinamento da tripulação, pode mais atrapalhar do que ajudar.

    • Felipe

      Igual aconteceu no acidente da NO AR em Recife anos atrás, os pilotos não respeitaram a altitude mínima para tomar uma decisão

    • Danniel

      Em 1989 ocorreu algo semelhante no Reino Unido. Não me recordo a empresa aérea, mas num 737-400 com poucas horas de vôo teve o motor n. 1 avariado pela quebra de uma fan blade. Com a vibração do avião, o primeiro oficial julgou que o defeito era no motor n. 2, corroborado pela presença de fumaça na cabine (o capitão assumiu que o ar da cabine era fornecido pelo motor 1, o que era verdade até o 737-300). Coincidentemente, a vibração parou ao desligar o motor 2, só que por atuação do autothrottle. Quando chegou na cabeceira da pista, ao solicitar potência para fazer o arredondamento, faltou força do motor 1 e não houve tempo para ligar o motor 2. Estolou e se espatifou a poucos metros da cabeceira.

  • Luis Nunez

    Que texto, parece um filme de suspense onde infelizmente sabíamos o final. Mas não consegui parar mesmo assim, foi a minha leitura nesta folga de carnaval.

  • Cebobina

    Texto fantástico. Mais um avião derrubado!

  • waldeir

    Texto fantástico, mas que me deixou intrigado com duas conclusões:

    1. “Alguns dos pilotos são soberbos, mas a maioria tem uma capacitação mediana e alguns poucos são simplesmente ruins. Para piorar, com exceção dos melhores, todos se crêem mais competentes do que são.”

    2. “No futuro, a automação se expandirá até lidar com falhas e emergências durante o vôo.”

    Para min essas informações são totalmente conflitantes, ou seja,
    avançamos com a automação para permitir cada vez mais pilotos ruins com capacitação mediana, muitos sem vocação e mesmo os melhores atuando mais como vigilantes de telas e dados.?

    Ou a solução e encontrar milhares de comandantes como Chesley Burnett Sullenberger que realizou aquele feito de pousar no rio Hudson em NY?
    Até que ponto a formação militar do Sr. Burnett, que foi piloto de caça da força aérea americana, influenciou no seu feito?

  • Lu RS

    Há muito tempo não via um texto tão bem escrito como este.
    Isto vem acontecendo não somente na aviação, mas em algumas profissões também. A automação está “limitando” o desenvolvimento das habilidades primordiais para a atividade, seja ela qual for.

  • Jorge Diehl

    Me lembre de quando criaram as câmeras de ré para os automóveis. Alguém testou e disse que eram tão boas quanto os espelhos…

  • WSR

    Vídeo interessante de um treinamento para o controle de estol: https://www.youtube.com/watch?v=Tyg_qFbnnUU